63種疾病可申請(qǐng)，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民年度支付限額不同，部分病種與住院合并計(jì)算。
2025年安徽淮南特殊門(mén)診（門(mén)診慢性病、特殊?。┲饕嫦騾⒓?strong>職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，只要患有省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定的63種門(mén)診慢特病之一，并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可按規(guī)定申請(qǐng)。申請(qǐng)需向縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)專家組認(rèn)定通過(guò)后即可享受相應(yīng)待遇。特困人員、低保對(duì)象等特殊群體還可疊加享受醫(yī)療救助保障。具體病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理要求嚴(yán)格遵循安徽省及淮南市最新政策執(zhí)行。
一、申請(qǐng)人群與基本條件
參保身份要求
申請(qǐng)人須為淮南市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，參保狀態(tài)有效且無(wú)欠費(fèi)。非參保人員或參保狀態(tài)異常者無(wú)法申請(qǐng)。疾病與診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病須在《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》內(nèi)，共63種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后等。診斷需符合省級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。特殊人群覆蓋
特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、重度殘疾人等困難群體，除享受基本醫(yī)保外，還可按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
二、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄與分類
淮南市統(tǒng)一執(zhí)行省級(jí)病種目錄，不得自行調(diào)整。病種分為普通慢性病和特殊病，部分病種待遇與住院合并計(jì)算。常見(jiàn)病種包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后等。年度支付限額對(duì)比
不同險(xiǎn)種、不同病種年度支付限額存在差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保限兩個(gè)病種，限額可合并計(jì)算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不限病種，年度總支付限額不超過(guò)4000元。部分重特大疾病與住院合并計(jì)算，無(wú)單獨(dú)限額。病種舉例城鎮(zhèn)職工年度限額（元）城鄉(xiāng)居民年度限額（元）是否與住院合并計(jì)算高血壓
3000
2000
否
糖尿病
3500
2000
否
惡性腫瘤
與住院合并
與住院合并
是
慢性腎衰竭（尿毒癥期）
與住院合并
與住院合并
是
器官移植術(shù)后
與住院合并
與住院合并
是
腦卒中
3500
2000
否
重癥肌無(wú)力
3000
2000
否
報(bào)銷比例與起付線
門(mén)診慢特病費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)比照一次住院結(jié)算，只計(jì)算一次起付線。報(bào)銷比例按原有政策執(zhí)行，職工醫(yī)保通常高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。具體比例由市醫(yī)保部門(mén)結(jié)合基金承受能力動(dòng)態(tài)調(diào)整。
三、申請(qǐng)流程與認(rèn)定管理
申請(qǐng)材料與提交
申請(qǐng)人需向縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交以下材料：- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)；
- 住院病歷、門(mén)診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）；
- 身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件復(fù)印件。
認(rèn)定與審核
由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織高級(jí)職稱醫(yī)學(xué)專家組成專家組，依據(jù)省級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核材料并出具意見(jiàn)。對(duì)惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等診斷明確、有手術(shù)記錄的病種，可快速辦結(jié)。待遇享受與復(fù)審
認(rèn)定通過(guò)后，自申請(qǐng)通過(guò)之日起享受待遇。部分病種設(shè)待遇享受期，期滿需復(fù)審，未申請(qǐng)復(fù)審或期內(nèi)未發(fā)生費(fèi)用的，待遇自動(dòng)取消。參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上一年內(nèi)不得變更。
四、特殊人群與醫(yī)療救助
救助對(duì)象范圍
特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低收入家庭成員、重度殘疾人等經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)認(rèn)定的困難群體，在享受基本醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用可按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助。救助標(biāo)準(zhǔn)與方式
救助比例和起付線按救助對(duì)象類型分類設(shè)定，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，給予傾斜救助。救助對(duì)象類型起付標(biāo)準(zhǔn)（元）救助比例（%）年度救助限額（元）特困人員
0
90
與住院共用
低保對(duì)象
500
70
與住院共用
返貧致貧人口
500
70
與住院共用
低收入家庭成員
1000
60
與住院共用
經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化
淮南市正推進(jìn)信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)線上申請(qǐng)、異地直接結(jié)算，減少書(shū)面證明材料。對(duì)高血壓、糖尿病等需長(zhǎng)期服藥的病種，一次處方藥量可延長(zhǎng)至3個(gè)月，方便患者用藥。
2025年安徽淮南特殊門(mén)診政策覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，只要患有規(guī)定病種并通過(guò)認(rèn)定，即可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷，特困、低保等群體還能疊加醫(yī)療救助。政策執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，病種目錄、認(rèn)定流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)透明，年度支付限額和報(bào)銷比例根據(jù)險(xiǎn)種和病種科學(xué)設(shè)定，部分重特大疾病與住院合并計(jì)算，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障公平性和可及性。