需全額自付，可通過家庭共濟賬戶或商業(yè)保險補充
2025年上海特殊門診目錄外費用指未納入《上海市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《藥品目錄》的醫(yī)療費用，需由參保人個人承擔。參保人可通過醫(yī)保個人賬戶歷年結余、家庭共濟賬戶支付，或借助商業(yè)健康保險（如“滬惠?！保p輕負擔。
一、政策概述
1. 目錄外費用定義
- 藥品類：營養(yǎng)滋補藥（如人參、燕窩）、果味制劑、口服泡騰劑、部分血液制品等。
- 診療項目類：PET-CT、進口支架等高端檢查/耗材，以及非必需的康復理療項目。
- 服務設施類：特需病房、VIP門診、遠程會診等非基本醫(yī)療服務。
2. 醫(yī)保報銷范圍
僅覆蓋目錄內費用，特殊門診報銷比例按病種和參保類型區(qū)分：
| 疾病類型 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 70%-80% | 75%-85% |
| 惡性腫瘤放化療 | 70%-85% | 75%-90% |
| 器官移植抗排異治療 | 85%-95% | 90%-95% |
二、目錄外費用處理方式
1. 個人支付渠道
- 個人賬戶支付：使用醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金直接抵扣。
- 家庭共濟賬戶：綁定配偶、子女、父母的醫(yī)保賬戶，共享歷年余額。
- 現(xiàn)金支付：個人賬戶不足時，需個人全額墊付。
2. 特殊情況申請
- 特藥備案：部分目錄外高價藥（如罕見病藥物）可由定點醫(yī)院申請臨時納入報銷，審核通過后按比例支付。
- 醫(yī)療救助：低保、特困人員可申請民政部門醫(yī)療救助，覆蓋部分目錄外費用。
三、費用對比與案例
1. 目錄內外費用差異
以肺癌患者門診化療為例：
| 項目 | 目錄內（醫(yī)保報銷后） | 目錄外（全額自付） |
|---|---|---|
| 國產化療藥 | 500元/療程（自付15%） | - |
| 進口靶向藥（未進醫(yī)保） | - | 1.2萬元/療程 |
| 普通CT檢查 | 300元（自付20%） | - |
| PET-CT檢查 | - | 7000元/次 |
2. 家庭共濟案例
退休職工王先生（糖尿?。┠甓饶夸浲赓M用1.5萬元，可使用其子醫(yī)保賬戶歷年結余8000元，個人僅需支付7000元。
四、補充保障措施
1. 商業(yè)健康保險
- “滬惠保”：2025年保費129元/年，覆蓋目錄外高額藥品、質子重離子治療等，年度保額310萬元。
- 專項醫(yī)療險：針對慢性病、癌癥等病種的商業(yè)保險，可報銷50%-80%目錄外費用。
2. 企業(yè)補充醫(yī)療保險
部分用人單位為職工購買補充醫(yī)保，具體報銷范圍需咨詢單位HR。
五、注意事項
1. 就醫(yī)前確認
- 通過“隨申辦”APP查詢藥品/項目是否屬于醫(yī)保目錄，避免不必要自費。
- 就診時主動告知醫(yī)生優(yōu)先選擇目錄內藥品和診療方案。
2. 票據與申訴
- 保留費用明細清單、發(fā)票等憑證，作為商業(yè)保險理賠依據。
- 對目錄認定有異議，可通過“上海醫(yī)?！蔽⑿殴娞柼峤簧暝V，15個工作日內反饋結果。
3. 異地就醫(yī)提示
跨省就醫(yī)目錄外費用處理規(guī)則與上海一致，需提前備案并選擇定點醫(yī)療機構，避免因系統(tǒng)差異導致無法報銷。
參保人應結合自身病情和經濟狀況，合理規(guī)劃目錄外費用支付方式，充分利用家庭共濟和商業(yè)保險工具，降低醫(yī)療負擔。政策動態(tài)可通過上海市醫(yī)保局官網或“隨申辦”APP實時查詢。