報(bào)銷(xiāo)比例參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇執(zhí)行，不設(shè)起付線，年度支付限額與住院合并計(jì)算。
2025年，江西省及吉安市對(duì)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門(mén)特病”）的退休人員醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策實(shí)行了統(tǒng)一規(guī)范。根據(jù)相關(guān)政策，門(mén)特病的管理遵循全省統(tǒng)一的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法。對(duì)于符合條件的退休人員，其在門(mén)診治療門(mén)特病所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，通常不設(shè)置起付線，并且報(bào)銷(xiāo)比例直接參照其在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)的報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，其年度基金最高支付限額也與住院費(fèi)用合并計(jì)算，極大地減輕了長(zhǎng)期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門(mén)特病病種分類與認(rèn)定
門(mén)特病根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療周期和費(fèi)用高低，被劃分為不同的類別，主要分為Ⅰ類和Ⅱ類，不同類別的報(bào)銷(xiāo)待遇有所不同。
- Ⅰ類門(mén)特病 Ⅰ類門(mén)特病通常指病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，如惡性腫瘤的門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭的透析治療、器官移植后的抗排異治療等。這類疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，需要提供完整的醫(yī)學(xué)檢查和診斷證明。
Ⅱ類門(mén)特病 Ⅱ類門(mén)特病涵蓋范圍更廣，包括高血壓、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常見(jiàn)慢性病。認(rèn)定相對(duì)Ⅰ類更為普遍，但仍需經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核確認(rèn)。
申報(bào)與認(rèn)定流程退休人員需攜帶本人身份證、社?？ㄒ约跋嚓P(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等，向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。由指定的專家或醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行審核，通過(guò)后即可享受相應(yīng)的門(mén)特病待遇。
二、 報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)特病的報(bào)銷(xiāo)待遇是政策的核心，主要體現(xiàn)在起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額三個(gè)方面。
起付線政策 根據(jù)江西省的統(tǒng)一規(guī)定，門(mén)特病參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線 。這意味著退休人員從第一筆符合規(guī)定的費(fèi)用開(kāi)始即可享受報(bào)銷(xiāo)，降低了患者的初始支付壓力。
報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn) 門(mén)特病的報(bào)銷(xiāo)比例是其最大優(yōu)勢(shì)。政策規(guī)定，報(bào)銷(xiāo)比例直接參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。以職工醫(yī)保為例，退休人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例通常為85% ，因此其在三級(jí)醫(yī)院治療門(mén)特病的門(mén)診費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例也參照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這遠(yuǎn)高于普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例。
門(mén)特病退休人員報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
門(mén)特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 (參照住院)
普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 (參考)
一級(jí)及以下
約95%
約65%
二級(jí)
約90%
約65%
三級(jí)
約85%
約65%
支付限額規(guī)定 門(mén)特病的年度基金最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用的年度限額合并計(jì)算。例如，如果某地職工醫(yī)保退休人員的年度住院最高支付限額為10萬(wàn)元，那么其當(dāng)年用于住院和門(mén)特病門(mén)診的總費(fèi)用，基金支付部分不能超過(guò)這個(gè)總額。這種合并計(jì)算的方式，確保了對(duì)重病患者的全面保障。
門(mén)特病與普通門(mén)診年度支付限額對(duì)比表
項(xiàng)目
門(mén)特病門(mén)診
普通門(mén)診
起付線
無(wú)
有 (如300元)
報(bào)銷(xiāo)比例
高 (參照住院)
較低 (如70%)
年度支付限額
高 (與住院合并計(jì)算)
低 (如2000元)
病種范圍
特定慢特病 (如惡性腫瘤)
一般常見(jiàn)病
三、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)管理
為了規(guī)范管理，保障基金安全，門(mén)特病患者需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇 吉安市會(huì)公布門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，通常為二級(jí)及以上的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院 ?；颊咴谶x擇就醫(yī)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以確保費(fèi)用能夠順利報(bào)銷(xiāo)。
用藥與檢查管理 在門(mén)特病治療中使用的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，必須符合國(guó)家和江西省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄規(guī)定，屬于政策范圍內(nèi)的費(fèi)用才能納入報(bào)銷(xiāo)。
2025年江西吉安針對(duì)門(mén)特病退休人員的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，通過(guò)取消起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例（參照住院標(biāo)準(zhǔn)）以及將支付限額與住院合并計(jì)算等一系列措施，構(gòu)建了一個(gè)更為公平、可及、高效的保障體系。這一政策顯著提升了退休人員在面對(duì)重大慢性疾病時(shí)的醫(yī)療保障水平，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)特殊群體的關(guān)懷與支持。
