58種
新疆博爾塔拉蒙古自治州已建立完善的門診特病罕見病申請(qǐng)通道，覆蓋全區(qū)58種門診慢特病病種，包含120個(gè)具體疾病，通過"免申即享"、"即申即享"等便民措施，為罕見病患者提供高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。
一、政策背景與總體框架
政策依據(jù) 新疆博爾塔拉蒙古自治州門診特病罕見病申請(qǐng)通道依據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障"十四五"規(guī)劃》和《關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》等文件建立，旨在落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的要求，推動(dòng)建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機(jī)制。
制度設(shè)計(jì) 博爾塔拉蒙古自治州門診特病罕見病保障制度堅(jiān)持"保障基本、統(tǒng)一規(guī)范、協(xié)同聯(lián)動(dòng)"的原則，適應(yīng)自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，合理確定納入規(guī)范管理的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
覆蓋范圍 博爾塔拉蒙古自治州門診特病罕見病申請(qǐng)通道適用于全州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，覆蓋全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)的58種病種，包含120個(gè)具體疾病。
二、病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類 新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄共列入58種病種，其中將屬于同一病種大項(xiàng)類別的門診慢特病病種進(jìn)行合并和規(guī)范表述，將84個(gè)疾病合并為22個(gè)病種；對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行保障的其他36個(gè)疾病予以單列。博爾塔拉蒙古自治州根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在《病種目錄》內(nèi)選擇確定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病病種。
罕見病保障 博爾塔拉蒙古自治州將多種罕見病納入門診特病保障范圍，包括戈謝病、嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇等特殊、罕見疾病。通過"雙通道"管理機(jī)制，將罕見病治療藥品納入門診、藥店管理，確?；颊哂盟幙杉靶?。
納入條件 納入門診慢特病保障范圍的病種必須同時(shí)符合以下條件：發(fā)病率相對(duì)較高，治療周期長(zhǎng)；臨床診斷明確，治療方案穩(wěn)定；病情已過急性期，有效治療可在門診進(jìn)行；門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；治療所需的主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄內(nèi)。
三、申請(qǐng)流程與待遇保障
申請(qǐng)渠道 博爾塔拉蒙古自治州門診特病罕見病申請(qǐng)?zhí)峁┒喾N渠道，參保人員可到具有特殊慢性病診斷資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請(qǐng)，也可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式進(jìn)行線上申請(qǐng)。對(duì)部分門診慢特病病種試行待遇保障"免申即享"、"即申即享"，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程。
申請(qǐng)材料 參保人員應(yīng)按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)門診慢特病待遇申請(qǐng)資料，包括社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件和相關(guān)病史資料（住院或門診病歷及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單原件）。對(duì)提供門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不再要求提供住院病歷。
認(rèn)定流程 博爾塔拉蒙古自治州醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)從符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門診慢特病待遇認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并建立門診慢特病待遇認(rèn)定專家?guī)?。門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)組織專家開展門診慢特病待遇認(rèn)定工作，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 博爾塔拉蒙古自治州結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。通過門診慢特病待遇認(rèn)定的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病保障范圍。
就醫(yī)管理 通過待遇認(rèn)定的參保人員可自行選擇具備相應(yīng)治療資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長(zhǎng)期藥物治療的參保人員，治療門診慢特病的一般常用藥品可開具長(zhǎng)期處方，根據(jù)參保人員診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)門診慢特病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的參保人員可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過12周。
四、便民措施與特殊政策
"免申即享"與"即申即享" 博爾塔拉蒙古自治州對(duì)惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等門診慢特病病種試行待遇保障"免申即享"、"即申即享"，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，提高辦理效率，讓參保人員享受更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。
結(jié)果互認(rèn) 門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)，參保人員在疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，《病種目錄》內(nèi)的門診慢特病病種，其待遇認(rèn)定結(jié)果各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)，參保人員無需再次進(jìn)行申請(qǐng)、認(rèn)定即可直接按轉(zhuǎn)入地規(guī)定繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
異地就醫(yī) 博爾塔拉蒙古自治州進(jìn)一步完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，持續(xù)推進(jìn)跨省和疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)門診慢特病疆內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病種全覆蓋。因特殊情形導(dǎo)致未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷。
"雙通道"管理 博爾塔拉蒙古自治州推行"雙通道"管理機(jī)制，對(duì)于治療惡性腫瘤、罕見病、特殊病等重大疾病，臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、適合門診使用的國(guó)談藥，納入"雙通道"管理，并按照談判藥品限定條件和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例進(jìn)行報(bào)銷。
五、藥品保障與費(fèi)用結(jié)算
藥品目錄 博爾塔拉蒙古自治州執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，2025年新版醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，還有醫(yī)?；鹬Ц兜闹兴庯嬈?92種。多種罕見病治療藥品納入醫(yī)保目錄，如脊髓性肌萎縮癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等。
費(fèi)用結(jié)算 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員進(jìn)行直接結(jié)算，參保人員只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
多層次保障 參保人員門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等保障范圍，形成多層次保障體系。
博爾塔拉蒙古自治州門診特病罕見病申請(qǐng)通道的建立和完善，有效減輕了參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障待遇水平和基金使用效率，為罕見病患者提供了更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和普惠性。