可以享受門診報(bào)銷。
2025年河南平頂山門診共濟(jì)賬戶可以用于門診報(bào)銷，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，符合起付線、封頂線等條件后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，進(jìn)一步減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。
一、職工醫(yī)保門診共濟(jì)報(bào)銷政策
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：不設(shè)起付線。
- 二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：40元/次。
- 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50元/次。
- 24小時(shí)內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診，僅記一次起付線。
報(bào)銷比例
- 二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工55%，退休人員65%。
- 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工50%，退休人員60%。
- 參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
年度最高支付限額
- 在職職工：1500元/人。
- 退休人員：2000元/人。
- 門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 家庭醫(yī)生簽約后提高 |
|---|---|---|---|---|
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心 | 無 | 60% | 70% | +5% |
二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院 | 40元/次 | 55% | 65% | +5% |
三級定點(diǎn)醫(yī)院 | 50元/次 | 50% | 60% | +5% |
二、居民醫(yī)保門診共濟(jì)報(bào)銷政策
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 鄉(xiāng)級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：不設(shè)起付線。
- 縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50元/次。
- 一天（自然日）內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診，僅負(fù)擔(dān)一次起付線。
報(bào)銷比例
- 居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例通常在50%-60%，鄉(xiāng)級最高，縣級次之，三級最低，具體比例以最新政策為準(zhǔn)。
- 2025年起，產(chǎn)前檢查相關(guān)門診費(fèi)用納入保障，報(bào)銷50%以上。
年度最高支付限額
- 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌個(gè)人年度封頂300元。
- 住院報(bào)銷年度支付限額15萬元，大病保險(xiǎn)最高可報(bào)40萬元及以上。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例（參考） | 年度封頂線 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|
鄉(xiāng)級及以下定點(diǎn)醫(yī)院 | 無 | 50%-60% | 300元 | 家庭醫(yī)生簽約提高 |
縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)院 | 50元/次 | 50%-55% | 300元 | 產(chǎn)前檢查報(bào)銷50%+ |
三、個(gè)人賬戶共濟(jì)使用范圍
- 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 2025年起，家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至《民法典》規(guī)定的近親屬，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
- 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可為近親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)直接支付與結(jié)算。
2025年河南平頂山門診共濟(jì)賬戶全面覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，門診報(bào)銷政策更加完善，起付線合理、報(bào)銷比例適度提升、個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)療保障制度更加公平可持續(xù)。