17種特殊病種及10種跨省結(jié)算慢性病
上海市2025年門診特殊病種（簡稱“門特”）覆蓋惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療等17類重大疾病，同時將高血壓、糖尿病等10種慢性病納入跨省直接結(jié)算范圍。以下為具體政策細則：
一、特殊病種范圍與政策特點
17種門診特殊病種
- 惡性腫瘤門診治療（含放化療、靶向治療等）
- 腎透析（血透/腹透）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（腎/肝/心/肺/肝腎聯(lián)合移植）
- 血友病、再生障礙性貧血
- 多發(fā)性硬化、肺動脈高壓靶向治療
- 重性精神病、耐多藥結(jié)核等
慢性病管理政策
上海未設(shè)單獨慢性病目錄，但以下10種病種支持跨省直接結(jié)算：
| 病種類型 | 報銷范圍 | 備注 |
|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 普通門診統(tǒng)籌 | 需二級以上醫(yī)院診斷證明 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 按住院比例報銷（在職人員自付15%） | 需病理報告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 新增病種（2024年12月起） | 需長期治療記錄 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/冠心病 | 異地就醫(yī)備案后直接結(jié)算 | 需影像學(xué)檢查報告 |
二、申請條件與材料
基本條件
- ? 參保狀態(tài)：上海市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費
- ? 疾病范圍：符合上述特殊病種或跨省結(jié)算病種
- ? 診斷資質(zhì)：二級及以上公立醫(yī)院出具加蓋公章的診斷證明
材料清單
- 身份證明：身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件
- 醫(yī)療證明：
- 診斷證明（含醫(yī)院公章）
- 門診/住院病歷、檢查報告（如CT、病理報告）
- 申請表格：《上海市門診大病登記申請表》（醫(yī)院領(lǐng)?。?/li>
三、辦理流程與待遇
本地辦理
- 線上：通過“隨申辦”APP提交材料，5-10個工作日內(nèi)審核
- 線下：至區(qū)醫(yī)保中心或定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站辦理
異地就醫(yī)
需先在參保地完成備案，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP選擇異地門慢特類型
報銷待遇
- 特殊病種：按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷（職工醫(yī)保在職人員自付15%）
- 慢性病：普通門診統(tǒng)籌，部分病種報銷比例達70%-90%
上海市門診特殊病種政策以精準(zhǔn)保障為核心，兼顧重大疾病與慢性病需求。跨省結(jié)算的擴展顯著提升便利性，但需注意病種備案與材料完整性。建議參保人提前咨詢醫(yī)保部門，確保高效享受待遇。