需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并符合新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定。
在2025年，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十四師昆玉市的參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門(mén)特病”）待遇，主要遵循新疆維吾爾自治區(qū)關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度的統(tǒng)一政策 。申請(qǐng)資格的核心在于參保人所患疾病必須屬于自治區(qū)規(guī)定的門(mén)診慢特病病種范圍，并且經(jīng)過(guò)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和流程進(jìn)行確診與認(rèn)定。昆玉市作為實(shí)行“師市合一”的地區(qū)，其醫(yī)保政策與兵團(tuán)及自治區(qū)保持一致 。符合規(guī)定的參保人員，在獲得門(mén)特病資格認(rèn)定后，可在門(mén)診發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的特定醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例由醫(yī)保基金予以報(bào)銷，從而減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門(mén)特病申請(qǐng)基本條件
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須是參加了新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)或新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或城鄉(xiāng)居民，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。這是享受包括門(mén)特病在內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)保待遇的前提。
疾病診斷要求 申請(qǐng)的病種必須是新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局公布的現(xiàn)行門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病。根據(jù)最新政策動(dòng)向，自治區(qū)正持續(xù)擴(kuò)大保障范圍，病種數(shù)量有所增加 。常見(jiàn)病種通常包括但不限于：惡性腫瘤的門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓（伴有并發(fā)癥）等 。診斷需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀、體征及必要的輔助檢查（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理報(bào)告等）做出。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求門(mén)特病的資格認(rèn)定通常需要在醫(yī)保部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行?；颊咝杼峤煌暾牟v資料，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家或指定醫(yī)師根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核和認(rèn)定 。
二、 門(mén)特病主要病種及認(rèn)定要點(diǎn)
重大疾病類 這類病種通常病情嚴(yán)重，治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高昂。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)明確。
- 惡性腫瘤（含白血病）：一般需提供病理學(xué)檢查報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)）或影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果，由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診 。
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：需提供腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）等腎功能檢查結(jié)果，確認(rèn)已進(jìn)入透析治療階段。
- 器官移植術(shù)后：需提供器官移植手術(shù)記錄及術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物的證明。
慢性代謝及系統(tǒng)性疾病類 這類病種需要長(zhǎng)期服藥控制，認(rèn)定時(shí)需評(píng)估并發(fā)癥情況。
- 糖尿病：通常要求確診，并伴有心、腦、腎、眼或神經(jīng)等一個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥。
- 高血壓：通常要求確診為高血壓3級(jí)，或伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害。
- 冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等：需根據(jù)相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)定。
- 其他常見(jiàn)慢性病 還包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、癲癇、重癥精神疾病（需經(jīng)衛(wèi)健部門(mén)認(rèn)定）等 。
下表對(duì)比了部分常見(jiàn)門(mén)特病的認(rèn)定核心依據(jù)：
門(mén)特病種 | 主要診斷依據(jù) | 關(guān)鍵認(rèn)定條件 | 常見(jiàn)治療方式 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 二級(jí)及以上醫(yī)院確診 | 門(mén)診放化療、靶向治療、免疫治療 |
尿毒癥透析 | 腎功能檢查（GFR）、透析記錄 | 確認(rèn)進(jìn)入規(guī)律透析階段 | 血液透析、腹膜透析 |
器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、出院小結(jié) | 術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物 | 抗排異藥物治療 |
糖尿病 | 血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白 | 伴有心、腦、腎、眼等并發(fā)癥 | 胰島素或口服降糖藥 |
高血壓 | 血壓測(cè)量記錄、靶器官檢查 | 3級(jí)高血壓或伴有靶器官損害 | 長(zhǎng)期服用降壓藥 |
三、 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
準(zhǔn)備材料 申請(qǐng)人需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）、近期病歷資料（包括門(mén)診病歷、住院病歷首頁(yè)及出院小結(jié)、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等）的原件及復(fù)印件。
提交申請(qǐng) 攜帶上述材料到醫(yī)保部門(mén)指定的門(mén)特病認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室或門(mén)特病申請(qǐng)窗口提交申請(qǐng)。
審核認(rèn)定 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家或醫(yī)保辦工作人員會(huì)根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提交的材料進(jìn)行審核。對(duì)于材料齊全、符合標(biāo)準(zhǔn)的，予以認(rèn)定并錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；對(duì)于材料不全或存疑的，會(huì)要求補(bǔ)充材料或進(jìn)行進(jìn)一步檢查。
- 享受待遇 認(rèn)定通過(guò)后，參保人員即可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行與認(rèn)定病種相關(guān)的門(mén)診治療，并直接刷卡結(jié)算，享受門(mén)特病報(bào)銷待遇。報(bào)銷比例和年度支付限額按參保地（職工或居民）及具體病種的規(guī)定執(zhí)行。
在2025年的昆玉市，申請(qǐng)門(mén)特病資格是一個(gè)基于醫(yī)學(xué)診斷和醫(yī)保政策的規(guī)范化過(guò)程。核心在于所患疾病必須屬于自治區(qū)規(guī)定的門(mén)診慢特病范圍，并通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定。參保人應(yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)發(fā)布的最新病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好完整的醫(yī)療證明材料，按規(guī)定流程申請(qǐng)，以便及時(shí)獲得相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，有效減輕因長(zhǎng)期慢性病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。
