2025年福建龍巖門(mén)診特殊病種（門(mén)特）覆蓋34種居民醫(yī)保病種和29種職工醫(yī)保病種，涵蓋慢性病、重大疾病及特定治療項(xiàng)目。
龍巖市2025年門(mén)診特殊病種政策調(diào)整后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報(bào)銷34種疾病，職工醫(yī)保覆蓋29種，新增精神分裂癥、白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)等病種，并優(yōu)化報(bào)銷比例與就醫(yī)便利性。
一、病種范圍與分類
1. 居民醫(yī)保門(mén)特病種（34種）
| 分類 | 具體病種 |
|---|
| 新增病種 | 精神分裂癥、白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)治療、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、學(xué)生意外傷害、塵肺病 |
| 原有病種 | 惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排異治療、高血壓、糖尿病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等29種 |
2. 職工醫(yī)保門(mén)特病種（29種）
| 分類 | 具體病種 |
|---|
| 核心病種 | 惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排異治療、精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 |
| 特色覆蓋 | 慢性心功能衰竭、癲癇病、支氣管哮喘、苯丙酮尿癥、兒童先天性心臟病等 |
二、報(bào)銷比例與起付線
| 醫(yī)保類型 | 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度封頂線 |
|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 普通門(mén)特病種 | 70% | 300元 | 與住院共用40萬(wàn)元 |
| 高費(fèi)用病種（如血液透析） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 無(wú) | 40萬(wàn)元 |
| 學(xué)生意外傷害 | 90% | 300元 | 1500元 |
| 職工醫(yī)保 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 95% | 600元 | 14萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 90% | | |
| 高血壓/糖尿病 | 單列6000元/年 | | |
三、申請(qǐng)條件與流程
- 1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：需二級(jí)及以上醫(yī)院確診，提供完整病歷、診斷證明、檢查報(bào)告。
- 2.辦理方式：線下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保服務(wù)站申請(qǐng)。線上：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或“福建醫(yī)療保障”小程序提交電子材料。
- 3.生效時(shí)間：審核通過(guò)后次月生效，長(zhǎng)期有效（部分病種需定期復(fù)審）。
四、跨省結(jié)算與異地就醫(yī)
- 直接結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療5類支持跨省結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無(wú)需備案，省外就醫(yī)需提前報(bào)備，按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 多病種起付線合并：患有多個(gè)門(mén)特病種，起付線按年度累計(jì)計(jì)算，不重復(fù)設(shè)置。
- 過(guò)渡期病種：原重度抑郁癥、先天性無(wú)丙種球蛋白血癥等4個(gè)病種設(shè)置過(guò)渡期至2024年底。
- 藥店結(jié)算調(diào)整：部分病種藥品需通過(guò)線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購(gòu)藥。
龍巖市2025年門(mén)特政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化流程，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是慢性病和重癥患者。建議參保人及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局動(dòng)態(tài)，按需辦理認(rèn)定手續(xù)以享受政策紅利。
