2025年浙江舟山門(mén)診共濟(jì)賬戶使用規(guī)則核心要點(diǎn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)無(wú)起付線，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年資金可用于近親屬醫(yī)療費(fèi)用支付，共濟(jì)備案后生效，支付范圍涵蓋個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)、各類保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)等，每名授權(quán)人最多可共濟(jì)5名被授權(quán)人。
2025年浙江舟山門(mén)診共濟(jì)賬戶使用規(guī)則，是舟山市醫(yī)保政策改革的重要組成部分，旨在提升個(gè)人賬戶資金使用效率，增強(qiáng)家庭醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。該規(guī)則在延續(xù)浙江省醫(yī)保改革精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，明確了個(gè)人賬戶共濟(jì)的對(duì)象、范圍、備案流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供更加靈活、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
一、共濟(jì)對(duì)象與范圍
共濟(jì)對(duì)象
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付本人及其參加本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。支付范圍
共濟(jì)資金可用于支付以下費(fèi)用：- 個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，按規(guī)定報(bào)銷后由個(gè)人承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，不包括醫(yī)學(xué)美容、種植牙、滋補(bǔ)品等非治療性項(xiàng)目。
- 預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)：除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。
- 各類保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)：包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)部分。
使用限制
- 共濟(jì)使用僅限于個(gè)人賬戶歷年資金，當(dāng)年資金不可共濟(jì)。
- 每名授權(quán)人最多可共濟(jì)5名被授權(quán)人，被授權(quán)人一次結(jié)算僅可使用一名授權(quán)人的共濟(jì)賬戶。
- 共濟(jì)對(duì)象須通過(guò)“浙里醫(yī)?！钡裙俜角纻浒?，備案后共濟(jì)功能生效。
二、共濟(jì)備案與結(jié)算流程
備案方式
參保人員可通過(guò)“浙里辦”App、浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)等線上渠道，進(jìn)入“歷年賬戶家庭共濟(jì)”模塊，完成共濟(jì)綁定或解除。備案后，個(gè)人賬戶共濟(jì)功能即時(shí)生效。結(jié)算順序
共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶資金，本人賬戶余額不足時(shí)，方可使用被授權(quán)人的共濟(jì)賬戶資金。結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)按此順序扣款，無(wú)需人工選擇。
三、門(mén)診共濟(jì)待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付線
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）：門(mén)診就醫(yī)無(wú)起付線，參保人可直接享受報(bào)銷待遇。
- 其他級(jí)別醫(yī)院（二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院）：門(mén)診起付線一般為300元，具體金額以當(dāng)年最新政策為準(zhǔn)。
報(bào)銷比例
門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和費(fèi)用類型差異化設(shè)置，具體如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 普通門(mén)診報(bào)銷比例 | 慢性病門(mén)診報(bào)銷比例 | 特殊病種門(mén)診報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%-75% | 75%-80% | 80%-85% |
二級(jí)醫(yī)院 | 60%-65% | 65%-70% | 70%-75% |
三級(jí)醫(yī)院 | 50%-55% | 55%-60% | 60%-65% |
- 封頂線
一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為5000元，慢性病、特殊病種門(mén)診另有專項(xiàng)封頂線，與普通門(mén)診封頂線分別計(jì)算。超出封頂線的部分，可由個(gè)人賬戶歷年資金或共濟(jì)賬戶支付，也可通過(guò)大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保障渠道解決。
四、藥店購(gòu)藥與其他支付規(guī)則
藥店購(gòu)藥支付限額
- 市內(nèi)信用等級(jí)A級(jí)藥店：每人每日個(gè)人賬戶支付限額為300元。
- 市內(nèi)信用等級(jí)B級(jí)及以下藥店：每人每日個(gè)人賬戶支付限額為200元。
- 市外定點(diǎn)零售藥店：每人每日個(gè)人賬戶支付限額為300元。
- 憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子外配處方的藥品費(fèi)用：不納入上述限額管理。
禁止支付范圍
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不得用于支付公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等非醫(yī)療支出，如營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、食品、健身器材、生活用品等，也不得用于醫(yī)學(xué)美容、非功能性整容、減肥、健美、健康體檢等項(xiàng)目。
2025年浙江舟山門(mén)診共濟(jì)賬戶使用規(guī)則，通過(guò)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、優(yōu)化共濟(jì)備案流程、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)，顯著提升了醫(yī)保資金的保障效能和家庭共濟(jì)的便利性。參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受無(wú)起付線報(bào)銷，通過(guò)共濟(jì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)家庭成員間的醫(yī)保資金互助，進(jìn)一步減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和普惠性。
