500元起付線、70%/60%/50%支付比例、2000元年度限額。
2025年黑龍江綏化職工醫(yī)保門診共濟(jì)扣款主要依據(jù)現(xiàn)行政策執(zhí)行，即一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過500元起付線后，統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別報(bào)銷：一級及以下70%、二級60%、三級50%，退休人員各提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額為2000元；個(gè)人賬戶用于支付本人及家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，異地就醫(yī)按備案情況分別給予45%或40%報(bào)銷。
一、門診共濟(jì)保障機(jī)制
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
- 起付線：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到500元后，統(tǒng)籌基金開始支付。
- 支付比例：一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%；退休人員各提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 年度限額：普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，限額當(dāng)年度有效，不結(jié)轉(zhuǎn)、不轉(zhuǎn)讓。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別在職職工支付比例退休人員支付比例起付線（年）年度限額一級及以下
70%
75%
500元
2000元
二級
60%
65%
500元
2000元
三級
50%
55%
500元
2000元
資金來源與結(jié)構(gòu)調(diào)整
- 在職職工：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶（繳費(fèi)基數(shù)的2%），單位繳納部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為本市改革當(dāng)年平均基本養(yǎng)老金的2%，2022年首次劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月56元，后續(xù)隨養(yǎng)老金調(diào)整而動態(tài)變化。
- 調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。
結(jié)算方式
- 普通門診統(tǒng)籌按自然年度結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動計(jì)算起付線、支付比例和限額。
- 超出年度限額部分由個(gè)人賬戶或自費(fèi)支付，個(gè)人賬戶不足時(shí)自付。
二、個(gè)人賬戶管理與使用
個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
- 在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員個(gè)人賬戶按月定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)與本市平均養(yǎng)老金掛鉤，2022年為每人每月56元，后續(xù)年份隨養(yǎng)老金調(diào)整。
人員類型個(gè)人賬戶計(jì)入方式2022年標(biāo)準(zhǔn)在職職工
繳費(fèi)基數(shù)的2%
個(gè)人繳費(fèi)全額計(jì)入
退休人員
統(tǒng)籌基金按月定額劃入
56元/月
個(gè)人賬戶使用范圍
- 可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
- 可用于在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
- 探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
- 不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等非醫(yī)保保障范圍支出。
個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)與繼承
- 個(gè)人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
- 職工醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶隨關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)或一次性返還。
- 職工死亡時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付法定繼承人。
三、異地就醫(yī)與其他特殊情況
異地就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)
- 轉(zhuǎn)診備案后發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，統(tǒng)籌基金支付45%。
- 未轉(zhuǎn)診備案的，統(tǒng)籌基金支付40%。
- 辦理異地居住備案的，享受市域內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇。
就醫(yī)類型支付比例備注轉(zhuǎn)診備案
45%
不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別
未轉(zhuǎn)診備案
40%
不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別
異地居住備案
同市域內(nèi)
與市域內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例一致
門診慢特病與“雙通道”管理
- 門診慢性病、特殊疾病治療費(fèi)用按原有政策執(zhí)行，與普通門診統(tǒng)籌分別計(jì)算。
- 逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍，實(shí)施“雙通道”管理，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。
管理與監(jiān)督
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品、控制自費(fèi)比例、規(guī)范處方行為等納入?yún)f(xié)議管理。
- 強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核與費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管，確?；鸢踩咝褂?。
2025年黑龍江綏化職工醫(yī)保門診共濟(jì)扣款規(guī)則以現(xiàn)行政策為基礎(chǔ)，通過合理設(shè)置起付線、分級報(bào)銷比例和年度限額，有效減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，增強(qiáng)家庭共濟(jì)保障功能，異地就醫(yī)待遇進(jìn)一步規(guī)范，整體制度更加公平可持續(xù)。
