符合條件的參保人可通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受特定病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
在福建廈門(mén)，特殊門(mén)診申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、病種范圍及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求，申請(qǐng)人需提交完整材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)官方平臺(tái)辦理，審核周期通常為3-5個(gè)工作日。通過(guò)后，參保人可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策比例報(bào)銷(xiāo)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
（一）申請(qǐng)條件與資格
參保狀態(tài)要求
廈門(mén)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。
退休人員需已辦理醫(yī)保退休手續(xù)。
病種范圍限制
納入廈門(mén)市特殊門(mén)診政策的病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓（三期）、糖尿病（并發(fā)癥）等20余類(lèi)（具體以2025年最新目錄為準(zhǔn)）。
需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，且病情需符合長(zhǎng)期門(mén)診治療需求。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
申請(qǐng)需通過(guò)廈門(mén)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，部分病種需指定醫(yī)院（如三甲醫(yī)院）初審。
（二）材料準(zhǔn)備與提交
必備材料清單
材料類(lèi)型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件 醫(yī)保憑證 廈門(mén)市醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證 診斷證明 由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，加蓋醫(yī)院公章 病歷及檢查報(bào)告 近6個(gè)月內(nèi)與病種相關(guān)的門(mén)診或住院病歷、檢查報(bào)告 申請(qǐng)渠道
線上渠道：通過(guò)“廈門(mén)醫(yī)保”微信公眾號(hào)或廈門(mén)市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)上傳材料，支持電子簽名提交。
線下渠道：至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦遞交紙質(zhì)材料。
（三）審核與待遇生效
審核流程
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3-5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核，復(fù)雜病例可能延長(zhǎng)至10個(gè)工作日。
審核結(jié)果通過(guò)短信、公眾號(hào)或電話通知申請(qǐng)人。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例（特殊門(mén)診） 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保 85%-95% 20萬(wàn)-50萬(wàn) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70%-85% 10萬(wàn)-30萬(wàn) 使用規(guī)則
通過(guò)審核后，參保人需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
特殊門(mén)診待遇有效期為1年，期滿需重新申請(qǐng)。
（四）注意事項(xiàng)
動(dòng)態(tài)調(diào)整政策
2025年廈門(mén)市可能新增或調(diào)整特殊門(mén)診病種目錄，建議定期查詢醫(yī)保局公告。
額度管理
年度限額內(nèi)未使用部分不可結(jié)轉(zhuǎn)，超額費(fèi)用需自付。
爭(zhēng)議處理
對(duì)審核結(jié)果有異議，可提交補(bǔ)充材料復(fù)審或向廈門(mén)市醫(yī)保局申訴。
特殊門(mén)診政策旨在減輕參保人長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注政策變動(dòng)以保障權(quán)益。通過(guò)規(guī)范流程申請(qǐng)并通過(guò)審核后，可有效降低特定病種的門(mén)診醫(yī)療支出壓力。
