德宏州職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，經(jīng)二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷，患有24種門(mén)診特殊病或23種門(mén)診慢性病之一，即可申請(qǐng)門(mén)診慢特病資格。
2025年云南德宏州門(mén)診慢特病的申請(qǐng)面向所有參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，只要經(jīng)二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師明確診斷，患有規(guī)定的門(mén)診特殊病或門(mén)診慢性病，即可申請(qǐng)相關(guān)資格。申請(qǐng)后，一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效，參保人可按規(guī)定享受門(mén)診慢特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、申請(qǐng)對(duì)象與條件
參保類(lèi)型
- 職工醫(yī)保參保人：包括德宏州行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：包括德宏州戶(hù)籍或常住居民、學(xué)生兒童等未參加職工醫(yī)保的其他人群。
疾病范圍
- 門(mén)診特殊病共24種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、帕金森氏病等。
- 門(mén)診慢性病共23種，如冠心病、糖尿病、高血壓Ⅱ~Ⅲ級(jí)、肝硬化、慢性阻塞性肺氣腫、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
診斷要求
- 需由二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師出具臨床診斷證明，包括診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、出院記錄等任一材料。
- 部分病種必須由三級(jí)醫(yī)院診斷（如部分重癥或罕見(jiàn)?。?。
二、申請(qǐng)方式與流程
線下辦理
- 可在就診的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提交申請(qǐng)。
- 可前往芒市醫(yī)保中心或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心辦理。
線上辦理
通過(guò)微信小程序“云南醫(yī)?！?/strong>、支付寶小程序、云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“一部手機(jī)辦事通”APP、醫(yī)保公共服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳等自助終端，填寫(xiě)信息并上傳診斷證明，提交后等待審核。
辦理時(shí)效
- 申請(qǐng)?zhí)峤缓螅t(yī)保部門(mén)一般在5-10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 審核通過(guò)后，立即享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇。
三、待遇享受與報(bào)銷(xiāo)
報(bào)銷(xiāo)范圍
- 門(mén)診慢特病相關(guān)的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用等，符合醫(yī)保目錄范圍的均可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
- 特殊病報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線通常高于慢性病。
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例一般70%-90%，具體視病種和醫(yī)院等級(jí)而定。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例一般50%-70%。
長(zhǎng)期有效
一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效，無(wú)需每年重新申請(qǐng)，但部分病種可能需要定期復(fù)查或復(fù)核。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
參保對(duì)象 | 單位職工、靈活就業(yè)人員等 | 城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童等 |
申請(qǐng)材料 | 二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院診斷證明 | 二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院診斷證明 |
主要病種數(shù) | 特殊病24種、慢性病23種 | 特殊病24種、慢性病23種 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-90% | 50%-70% |
辦理方式 | 線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)保中心、線上多渠道 | 線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)保中心、線上多渠道 |
認(rèn)定時(shí)效 | 一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效 | 一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效 |
2025年，德宏州進(jìn)一步優(yōu)化門(mén)診慢特病管理，擴(kuò)大受益人群，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，確保更多參保患者及時(shí)享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕慢性病和特殊病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障的公平性和可及性。
