個人賬戶先行支付，超出部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷，年度有最高支付限額。
2025年，廣東惠州的門診共濟醫(yī)保扣款遵循“先個人、后統(tǒng)籌”的原則。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，首先使用本人的醫(yī)保個人賬戶余額進行支付。當(dāng)個人賬戶余額不足或用完后，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的費用，將由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例予以報銷，直至達(dá)到年度最高支付限額。家庭成員通過辦理個人賬戶共濟綁定，可以授權(quán)使用參保人個人賬戶里的資金支付其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，這屬于個人賬戶資金的“共濟”使用，并非直接使用統(tǒng)籌基金報銷。
一、 門診共濟的核心機制與資金來源
門診共濟保障機制旨在將部分原本由個人賬戶支付的普通門診費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷范圍，同時允許個人賬戶資金在家庭成員間共享使用，實現(xiàn)“小共濟”與“大共濟”相結(jié)合。
個人賬戶（小共濟） 這是參保人自己醫(yī)?？ɡ锏腻X，來源于個人繳納的醫(yī)保費（通常為繳費基數(shù)的2%）以及部分單位繳納的劃入（對于在職職工）。這筆錢可以用于支付本人及已綁定共濟關(guān)系的家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。當(dāng)在門診刷卡結(jié)算時，系統(tǒng)會優(yōu)先使用這筆資金進行扣款。
統(tǒng)籌基金（大共濟） 這是由所有參保單位和個人繳費匯集而成的“公共資金池”。在門診共濟改革后，這部分基金開始承擔(dān)普通門診的報銷責(zé)任。只有當(dāng)個人賬戶支付完，且醫(yī)療費用累計超過年度起付線后，統(tǒng)籌基金才開始介入，按規(guī)定的比例進行報銷。
資金使用與扣款順序 在實際就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)會自動執(zhí)行扣款流程：首先扣除參保人個人賬戶的余額（包括本人使用和授權(quán)給家人使用的部分），然后對符合條件的剩余費用，根據(jù)政策進行統(tǒng)籌基金報銷，患者只需支付報銷后個人自付的部分。
二、 2025年惠州門診共濟的具體扣款與報銷規(guī)則
盡管2025年的具體細(xì)則可能微調(diào)，但核心框架基于廣東省及惠州市已出臺的政策。以下為關(guān)鍵要素的詳細(xì)說明。
起付標(biāo)準(zhǔn)（年度累計） 參保人一個自然年度內(nèi)，在普通門診就醫(yī)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費用，需要先累計達(dá)到一定的金額（起付線），超出部分才能由統(tǒng)籌基金報銷?；葜菔械木唧w起付標(biāo)準(zhǔn)需依據(jù)最新政策確定。
報銷比例 報銷比例與就診醫(yī)療機構(gòu)的級別掛鉤。通常，級別越低的醫(yī)院（如基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），報銷比例越高，以引導(dǎo)分級診療。退休人員的報銷比例通常比在職職工高5個百分點。
年度最高支付限額 統(tǒng)籌基金對每位參保人每年支付的普通門診費用設(shè)有上限。該限額通常與上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資掛鉤 。這是決定統(tǒng)籌基金能為您報銷多少費用的“天花板”。
下表對比了不同級別醫(yī)療機構(gòu)在惠州門診共濟政策下的典型待遇差異：
對比項 | 基層醫(yī)療機構(gòu)（一級及以下） | 二級醫(yī)療機構(gòu) | 三級醫(yī)療機構(gòu) |
|---|---|---|---|
在職職工報銷比例 | 較高（例如：75%） | 中等（例如：65%） | 較低（例如：55%） |
退休人員報銷比例 | 較高（例如：80%） | 中等（例如：70%） | 較低（例如：60%） |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 累計計算，年度內(nèi)達(dá)到即可 | ||
年度最高支付限額 | 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療機構(gòu)級別無關(guān) | ||
個人賬戶使用 | 優(yōu)先支付，可用于本人及共濟家庭成員 |
三、 個人賬戶共濟的使用與扣款方式
個人賬戶共濟是“門診共濟”政策的重要組成部分，它解決了家庭成員間醫(yī)保資金不平衡的問題。
共濟關(guān)系綁定 參保人需通過官方渠道（如“粵醫(yī)保”小程序）將配偶、父母、子女等家庭成員綁定為自己的共濟對象 。綁定成功后，這些家庭成員在就醫(yī)時即可使用該參保人的個人賬戶資金。
共濟資金扣款流程 當(dāng)共濟家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時，系統(tǒng)會識別其與參保人的共濟關(guān)系。如果該家庭成員本人醫(yī)?？ɡ锏膫€人賬戶余額不足或為零，系統(tǒng)將自動從已綁定的參保人個人賬戶中扣除相應(yīng)費用。這本質(zhì)上是使用參保人賬戶里的錢為家人支付，不涉及統(tǒng)籌基金的報銷。
使用范圍與限制 共濟資金可用于支付共濟對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。但不能用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出。
2025年廣東惠州的門診共濟醫(yī)保扣款模式是一個分層次的資金支付體系。它以個人賬戶為第一支付手段，實現(xiàn)了家庭內(nèi)部的“小共濟”；同時通過統(tǒng)籌基金對超過起付線的門診費用進行報銷，構(gòu)建了社會層面的“大共濟”。參保人在享受待遇時，應(yīng)清楚了解起付線、報銷比例、年度限額等規(guī)定，并善用個人賬戶共濟功能，以最大化地減輕家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
