15個(gè)工作日完成審核，新增12種病種納入保障范圍
2025年湖北省恩施州實(shí)施的門特病病種合并申請政策，通過整合分散的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇支付流程，實(shí)現(xiàn)“一站式受理、多病種聯(lián)審”，顯著提升醫(yī)保服務(wù)效率。該政策覆蓋城鄉(xiāng)居民與職工參保群體，將慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等42種重大及慢性疾病納入統(tǒng)一管理，患者年度醫(yī)療費(fèi)用自付比例平均降低15%-20%。
一、政策背景與核心目標(biāo)
病種管理碎片化問題解決
此前門特病認(rèn)定按病種分屬不同部門審核，患者需重復(fù)提交材料。新政策建立統(tǒng)一的病種目錄庫，將原分散的28種病種整合為42項(xiàng)，消除標(biāo)準(zhǔn)差異。待遇支付比例動(dòng)態(tài)調(diào)整
根據(jù)病種治療周期與費(fèi)用規(guī)模，設(shè)置三級報(bào)銷梯度：
|病種類型|起付線（元/年）|報(bào)銷比例|年度限額（萬元）|
|--------------------|-------------------|-------------|---------------------|
|長期維持治療類|1000|85%|20|
|周期性治療類|2000|80%|15|
|短期干預(yù)類|3000|70%|10|跨區(qū)域結(jié)算互聯(lián)互通
恩施州與湖北省內(nèi)16個(gè)地市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)對接，異地安置患者可通過“鄂匯辦”APP上傳材料，審核通過后直接結(jié)算。
二、申請流程優(yōu)化
材料提交標(biāo)準(zhǔn)化
取消病種專屬申請表，采用通用《門特病認(rèn)定申請表》，需附二級以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告等核心材料。多學(xué)科聯(lián)合評審機(jī)制
組建由臨床專家、醫(yī)保醫(yī)師、信息技術(shù)人員構(gòu)成的評審委員會(huì)，對復(fù)雜病例進(jìn)行集中審議，爭議案件處理時(shí)長縮短至7個(gè)工作日。待遇生效時(shí)效性
審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)生成電子《門特病待遇憑證》，參保人持二維碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受待遇，無需二次備案。
三、重點(diǎn)病種覆蓋與待遇差異
新增的12種病種主要包括：
| 新增病種 | 適用人群 | 待遇特殊規(guī)定 |
|---|---|---|
| 遺傳性血管性水腫 | 18-60周歲患者 | 藥品目錄擴(kuò)展至3種特藥 |
| 原發(fā)性醛固酮增多癥 | 高血壓患者群體 | 每季度免費(fèi)血壓監(jiān)測服務(wù) |
| 兒童生長激素缺乏癥 | 14周歲以下患兒 | 年度限額提高至8萬元 |
四、監(jiān)督與爭議處理
建立醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，對異常診療行為實(shí)時(shí)預(yù)警。若對審核結(jié)果有異議，可申請復(fù)核并提供補(bǔ)充證據(jù)材料，復(fù)核申請需在結(jié)果公布后30日內(nèi)提出。
該政策通過系統(tǒng)性整合顯著降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使門特病待遇申請材料精簡率達(dá)60%，審核效率提升45%。參保人可通過恩施州醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務(wù)大廳獲取最新病種目錄與申請指南，確保政策紅利精準(zhǔn)落地。
