2025年陜西商洛特殊病種申請對象為所有參加商洛市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
2025年陜西商洛市特殊病種（門診慢特?。┥暾垖ο鬄樗?strong>職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，涵蓋51種Ⅰ類病種和4種Ⅱ類病種，申請需符合相關(guān)病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定流程提交材料，通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請對象與條件
參保類型
- 職工基本醫(yī)療保險參保人員
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
上述兩類人員均可申請，但須正常參保繳費，且病種需符合陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
病種范圍
- Ⅰ類病種共51種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動期、精神病、透析、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、白血病門診治療、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、冠心病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、免疫性血小板減少、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、股骨頭壞死、重癥肌無力等。
- Ⅱ類病種共4種，包括阿爾茨海默病、骨關(guān)節(jié)炎（僅限膝關(guān)節(jié)）、矽肺病、動脈血管內(nèi)支架植入術(shù)后（限術(shù)后1年）。Ⅱ類病種不再新增人員，已納入者可繼續(xù)享受待遇至終止。
申請條件
- 初次申請需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病種診斷證明、近六個月門診病歷、檢查化驗報告、用藥記錄等材料。
- 部分病種需滿足特定治療或病情指征，如惡性腫瘤門診治療需放化療證明，耐藥性結(jié)核病需耐藥檢測報告等。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付
支付范圍
- 與病種相關(guān)的符合醫(yī)保目錄的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費用。
- 不設(shè)置病種用藥限制，凡與疾?。êl(fā)癥、合并癥）相關(guān)的治療或輔助治療藥品均可支付。
支付比例與限額
以下為部分常見病種支付標(biāo)準(zhǔn)對比（單位：元）：
病種 | 城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例（%） | 年度支付限額 | 城鎮(zhèn)職工起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例（%） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|---|
高血壓 | 300 | 70 | 2700 | 600 | 85 | 2700 |
糖尿病 | 300 | 70 | 3600 | 600 | 85 | 3600 |
惡性腫瘤門診治療 | 300 | 75 | 12000 | 600 | 90 | 12000 |
器官移植抗排異治療 | 300 | 75 | 20000 | 600 | 95 | 20000 |
透析 | 300 | 90 | 70000 | 600 | 95 | 70000 |
精神病 | 300 | 80 | 15000 | 600 | 85 | 15000 |
兒童苯丙酮尿癥 | 300 | 70 | 14000 | - | - | - |
阿爾茨海默?。á蝾悾?/p> | 0 | 60 | 1200 | 600 | 75 | 2700 |
- 乙類藥品普通項目按5%先行自付后納入報銷，乙類特殊藥品個人先行支付20%后剩余部分按比例報銷。
- 多病種申報最多可申請三種，年度支付限額按第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4累加。
三、申請與復(fù)審流程
初次申請
- 線上：通過微信“慢病保險服務(wù)平臺”提交身份證明、病歷資料等，等待審核。
- 線下：到市、縣區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口遞交材料，由工作人員協(xié)助上傳。
- 專家依據(jù)陜西省鑒定標(biāo)準(zhǔn)評估，通過后次月起享受待遇。
復(fù)審管理
- 復(fù)審對象：已鑒定且達(dá)到待遇享受時限的參?；颊?。
- 復(fù)審時限：部分病種需2年、3年或5年復(fù)審一次（如惡性腫瘤2年，高血壓5年）。
- 復(fù)審時間：每年10月1日—12月20日，逾期未復(fù)審視為自動放棄資格。
- 復(fù)審材料：身份證明、近六個月兩次二級及以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷及檢查報告等。
結(jié)果查詢
審核結(jié)果通過短信通知，也可登錄微信小程序查詢。
2025年陜西商洛市特殊病種政策覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全體參保人員，51種Ⅰ類病種和4種Ⅱ類病種可依規(guī)申請，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，流程規(guī)范，復(fù)審制度保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，切實減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
