53個(gè)病種。
2025年，廣東清遠(yuǎn)的門診特病、罕見病申請(qǐng)通道，是基于廣東省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理體系運(yùn)行的。根據(jù)現(xiàn)有政策框架，清遠(yuǎn)市遵循《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）的規(guī)定，將包括多種罕見病在內(nèi)的53個(gè)病種納入保障范圍 。符合條件的參保人員，可通過指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種認(rèn)定，經(jīng)審核通過后，即可在門診接受長期治療并享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。2025年7月1日起，對(duì)惡性腫瘤放化療等8類門特病種實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理 。
一、 納入病種范圍與罕見病認(rèn)定
廣東省已將53個(gè)病種納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種保障范圍 。這一目錄由省級(jí)統(tǒng)一制定，各地市包括清遠(yuǎn)需遵照?qǐng)?zhí)行 。部分罕見病因其診斷明確、需長期門診治療的特點(diǎn)，已被納入該目錄。
省級(jí)統(tǒng)一目錄：廣東省的門診特定病種目錄是全省統(tǒng)一的，旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的公平性和可及性 。這為清遠(yuǎn)市的特病、罕見病患者提供了明確的政策依據(jù)。
罕見病納入情況：多個(gè)被公認(rèn)為罕見病的疾病已包含在門診特定病種目錄中。例如，肺動(dòng)脈高壓中的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、骨髓纖維化（包括原發(fā)性骨髓纖維化）、骨髓增生異常綜合癥等，均屬于需要長期管理的嚴(yán)重疾病 。這些疾病在清遠(yuǎn)市的參?；颊?，符合條件的可申請(qǐng)門特待遇。
病種對(duì)比：以下表格展示了部分已納入廣東省門診特定病種目錄的罕見病及其特點(diǎn)。
疾病名稱
是否屬于罕見病
門診特定病種類別
備注
特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
是
一類門診特定病種
納入國家第一批罕見病目錄
骨髓纖維化
是
一類門診特定病種
納入國家第二批罕見病目錄
骨髓增生異常綜合癥
是
一類門診特定病種
兒童及年輕患者中罕見
惡性腫瘤（放化療）
否
一類門診特定病種
2025年7月起實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)
糖尿病
否
二類門診特定病種
常見慢性病，但需長期門診治療
二、 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)門診特定病種待遇，核心環(huán)節(jié)是資格認(rèn)定。整個(gè)流程在清遠(yuǎn)市有明確的規(guī)范。
申請(qǐng)資格：凡參加清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，所患疾病屬于省規(guī)定的門診特定病種目錄范圍，且病情符合各病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可申請(qǐng) 。
辦理地點(diǎn)與機(jī)構(gòu)：參保人需到廣東省內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)特定病種認(rèn)定 。具體的認(rèn)定工作由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，部分病種可能需要在指定的醫(yī)院進(jìn)行。
申請(qǐng)材料：通常需要準(zhǔn)備以下材料：
- 有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（如社?？ā⑸矸葑C）。
- 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書及相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告等），以證明符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 填寫完整的《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》 。
認(rèn)定流程：參保人向認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行審核。認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，并將資料送至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，最終為符合條件的參保人發(fā)放門特待遇資格 。該事項(xiàng)已納入清遠(yuǎn)市“全市通辦”清單，方便群眾辦理 。
三、 待遇享受與管理
獲得門診特定病種資格后，參保人可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。
報(bào)銷待遇：門診特定病種的醫(yī)保支付比例通常參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，遠(yuǎn)高于普通門診，能有效減輕患者的長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。具體的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度最高支付限額按廣東省及清遠(yuǎn)市的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
就醫(yī)管理：自2025年7月1日起，清遠(yuǎn)市對(duì)惡性腫瘤放化療等8類門特病種實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理 。這意味著參保人需要選定一家或幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行該病種的門診治療，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷。市外就醫(yī)則無需選點(diǎn)，按規(guī)定報(bào)銷 。
處方流轉(zhuǎn)：為方便患者購藥，清遠(yuǎn)市已建立國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)機(jī)制。這意味著，部分在醫(yī)院難以配備的特藥，患者可憑流轉(zhuǎn)處方在指定的“雙通道”藥店購買，并享受與醫(yī)院同等的醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
2025年，廣東清遠(yuǎn)的門診特病、罕見病患者，可通過遵循省級(jí)統(tǒng)一政策、在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定的途徑，便捷地申請(qǐng)并獲得門診特定病種待遇。從肺動(dòng)脈高壓到骨髓纖維化等罕見病，只要符合標(biāo)準(zhǔn)，均可納入保障。隨著選點(diǎn)就醫(yī)和“雙通道”等精細(xì)化管理措施的實(shí)施，患者的用藥可及性和就醫(yī)便利性得到了進(jìn)一步提升，切實(shí)為身患特病、罕見病的參保人構(gòu)筑了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障防線。