不設(shè)起付線，職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例50%起步，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2% 。2025年廣東梅州門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則，是基于《梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》建立的一套制度，旨在通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式并建立普通門診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保職工本人及其符合條件的近親屬共享個(gè)人賬戶資金，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員及其家庭成員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。該規(guī)則涵蓋了個(gè)人賬戶資金的使用范圍、共濟(jì)對(duì)象、門診費(fèi)用報(bào)銷待遇以及相關(guān)管理規(guī)定。
一、 個(gè)人賬戶與共濟(jì)賬戶基礎(chǔ)規(guī)定
個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施門診共濟(jì)改革后，在職職工的個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2% 。退休人員的個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年梅州市基本養(yǎng)老金月平均額的2.8% 。
個(gè)人賬戶使用范圍個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其已綁定的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等政策范圍內(nèi)自付部分 。也可用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用 。
家庭共濟(jì)對(duì)象與綁定 參保職工可將其個(gè)人賬戶資金共濟(jì)給已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）的配偶、父母、子女使用 。使用前，共濟(jì)人與被共濟(jì)人需通過官方渠道（如“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等）辦理醫(yī)保親情賬戶綁定或個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)授權(quán)手續(xù)，實(shí)現(xiàn)賬戶關(guān)聯(lián) 。
二、 普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇
報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn) 梅州市建立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度，將參保人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍 。報(bào)銷待遇與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別掛鉤，級(jí)別越低，報(bào)銷比例越高。
2025年梅州市職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷待遇參考表
項(xiàng)目
一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
報(bào)銷比例
75%
65%
55%
年度最高支付限額
本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%
起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)起付線
注：根據(jù)現(xiàn)有信息，2025年具體金額需依據(jù)2023年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資計(jì)算。2023年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為6977元 。
年度最高支付限額計(jì)算 門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額是根據(jù)本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%來確定的 。此限額為基金實(shí)際支付額，當(dāng)期有效，不滾存、不累計(jì) 。例如，若以2023年度月平均工資6977元計(jì)算，年度平均工資約為83724元，則年度最高支付限額約為1675元（83724元 * 2%），實(shí)際金額以官方最終公布為準(zhǔn)。
- 就醫(yī)與結(jié)算管理 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分 。醫(yī)保部門通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管，確?；鸢踩?。
在2025年的政策框架下，廣東梅州通過實(shí)施門診醫(yī)保共濟(jì)，不僅提升了職工醫(yī)保參保人普通門診的報(bào)銷額度和報(bào)銷比例，還通過個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)功能，有效盤活了個(gè)人賬戶沉淀資金，使其能夠惠及參保人的直系親屬，顯著增強(qiáng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)性和家庭保障能力，是深化醫(yī)保改革、增進(jìn)民生福祉的重要舉措。
