濟(jì)寧市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且所患疾病屬于68種國(guó)家統(tǒng)籌病種目錄范圍者可申請(qǐng)。
符合條件的申請(qǐng)人需同時(shí)滿足三項(xiàng)核心要求：正常參保繳費(fèi)且待遇狀態(tài)有效，所患疾病在濟(jì)寧市門(mén)診特殊病種目錄內(nèi)（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等），并能提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的規(guī)范診斷證明。
一、申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)要求
必須為濟(jì)寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常繳費(fèi)人員，且醫(yī)保待遇處于正常享受狀態(tài)。斷繳或暫停參保期間無(wú)法申請(qǐng)。
病種范圍限定
- 所患疾病需屬于濟(jì)寧市醫(yī)保局2025年公布的68種門(mén)診特殊病種目錄，分為甲類（9種）和乙類（59種）。
- 甲類病種（需三級(jí)醫(yī)院確診）：惡性腫瘤、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙等。
- 乙類病種（二級(jí)醫(yī)院可確診）：糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 所患疾病需屬于濟(jì)寧市醫(yī)保局2025年公布的68種門(mén)診特殊病種目錄，分為甲類（9種）和乙類（59種）。
醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)
- 需提供二級(jí)甲等及以上公立醫(yī)院出具的完整診斷材料，包括：
- 明確的疾病診斷證明書(shū)（需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）。
- 相關(guān)的住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)）或連續(xù)6個(gè)月以上的門(mén)診病歷。
- 關(guān)鍵檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果；器官移植需手術(shù)記錄）。
- 需提供二級(jí)甲等及以上公立醫(yī)院出具的完整診斷材料，包括：
二、申請(qǐng)材料與病種差異
| 材料類型 | 普通病種要求 | 甲類高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤、器官移植） |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件 |
| 申請(qǐng)表 | 《濟(jì)寧市門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院蓋章） | 同左，需額外注明病種類型 |
| 病歷資料 | 近1年門(mén)診病歷或1-3年住院病歷復(fù)印件 | 近半年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院病歷，含病理/手術(shù)記錄 |
| 檢查報(bào)告 | 基礎(chǔ)檢查（血常規(guī)、影像學(xué)等） | 病理報(bào)告、基因檢測(cè)、特殊治療記錄（如透析記錄） |
| 照片 | 1張一寸免冠照片 | 3張一寸免冠照片 |
特殊情況補(bǔ)充材料：
- 委托辦理：需提供代辦人身份證及申請(qǐng)人簽字的《委托書(shū)》。
- 異地參保：需附加《異地就醫(yī)備案證明》及居住地定點(diǎn)醫(yī)院診療記錄。
三、辦理流程與時(shí)限
材料提交
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“山東政務(wù)網(wǎng)”上傳材料掃描件，支持異地提交。
- 線下：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄈ鐫?jì)寧第一人民醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）或戶籍所在地社保所遞交紙質(zhì)材料。
審核流程
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？平M織專家審核材料完整性，5個(gè)工作日內(nèi)通知補(bǔ)正缺失材料。
- 集中評(píng)審：市醫(yī)保局每季度末（3月、6月、9月、12月）組織專家委員會(huì)復(fù)核，重點(diǎn)核查診斷依據(jù)和治療必要性。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后通過(guò)短信或APP推送結(jié)果，甲類病種5-10個(gè)工作日辦結(jié)，乙類病種15-30個(gè)工作日辦結(jié)。
待遇生效
自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后次月1日起享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷85%-95%，甲類病種特藥全額補(bǔ)貼。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例70%-90%，不同病種設(shè)年度支付限額（最高可達(dá)8萬(wàn)元）。
有效期與復(fù)審
甲類病種（如惡性腫瘤）：長(zhǎng)期有效，無(wú)需復(fù)審；乙類病種（如糖尿病）：2-5年有效期，期滿需重新提交近半年治療記錄申請(qǐng)續(xù)期。
異地就醫(yī)
省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，可直接結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理備案，報(bào)銷比例與本地一致。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上渠道快速提交申請(qǐng)，建議優(yōu)先選擇三級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以縮短審核周期。申請(qǐng)前需仔細(xì)核對(duì)病種目錄及材料清單，確保診斷證明、檢查報(bào)告等關(guān)鍵材料完整有效，避免因信息不全延誤待遇享受。