參保滿1年且病情符合醫(yī)保目錄范圍者可申請(qǐng)
2025年云南楚雄州參保人員若患有特定慢性病或特殊疾病，需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)、病種納入醫(yī)保目錄等條件，方可申請(qǐng)門診特病待遇。申請(qǐng)流程需提交完整medicalrecords及費(fèi)用清單，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效。

（一）參保狀態(tài)要求

1. 連續(xù)參保年限：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)申請(qǐng)。

2. 在保狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)或停保情況。

3. 參保類型：涵蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類參保人群。

（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入醫(yī)保目錄病種：如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等25類慢性病（具體以2025年最新目錄為準(zhǔn)）。

2. 診斷資質(zhì)要求：需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具診斷證明，罕見病需省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。

3. 病情穩(wěn)定性：需證明疾病需長期門診治療且影響正常生活功能。

（三）材料提交與審核流程

1. 必備材料清單：

   材料類型	具體要求
   身份證明	有效身份證件及參保憑證
   medicalrecords	近1年內(nèi)門診病歷、住院記錄及檢查報(bào)告
   診斷證明	加蓋醫(yī)院公章的原件
   費(fèi)用清單	近6個(gè)月相關(guān)治療費(fèi)用明細(xì)

2. 審核時(shí)限：醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長至30日。

3. 待遇生效規(guī)則：審核通過后次月起享受門診特病報(bào)銷待遇，有效期與參保年度一致。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則

1. 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保報(bào)銷比例為60%-75%（按病種分類）。

2. 年度限額：不同病種設(shè)置差異化限額，如尿毒癥年度最高報(bào)支12萬元，糖尿病合并并發(fā)癥報(bào)支5萬元。

3. 疊加政策：符合醫(yī)療救助條件者可二次報(bào)銷自付部分。

申請(qǐng)者需注意定期更新病種診斷證明（每2年復(fù)核一次），且治療項(xiàng)目需在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展。建議通過楚雄州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保服務(wù)大廳獲取最新政策細(xì)則，確保材料完整性以避免審核延誤。