參保滿1年且患有特定重大疾病者可申請
2025年江西新余市門診特殊病種申請資格主要面向已參加本市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，且所患疾病符合《新余市門診特殊病種目錄》范圍，病情需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認并達到相應(yīng)醫(yī)學(xué)標準。
一、參保條件與身份要求
參保年限與類型
職工醫(yī)保參保人：連續(xù)參保滿12個月以上，且處于正常繳費狀態(tài)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需在年度內(nèi)完成全額繳費，無欠費記錄。
特殊群體：低保對象、特困人員、返貧致貧人口等可適當放寬參保年限限制。
身份證明材料
有效身份證件（身份證/戶口簿）、醫(yī)保憑證（社保卡/電子醫(yī)保碼）。
屬于特殊群體的需提供低保證、特困供養(yǎng)證等輔助證明。
二、病種范圍與醫(yī)學(xué)標準
納入病種目錄的疾病類型
以下疾病需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，且病程需持續(xù)6個月以上：病種大類 具體疾病示例 治療周期要求 慢性重大疾病 尿毒癥透析治療、惡性腫瘤放化療 長期（≥12個月） 精神類疾病 精神分裂癥、雙相情感障礙 持續(xù)（≥6個月） 免疫系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎 反復(fù)發(fā)作（≥3次/年） 器官移植術(shù)后 抗排異治療 術(shù)后終身 費用限額與報銷比例
年度支付限額：不同病種設(shè)置差異化限額（如尿毒癥透析治療年度限額8萬元，精神類疾病年度限額2萬元）。
報銷比例：職工醫(yī)保在職人員報銷85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為70%-80%（特困群體提高至90%）。
三、申請流程與審核標準
材料提交與初審
必備材料：病歷、檢查報告、診斷證明、醫(yī)保參保憑證。
初審機構(gòu)：參保人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行材料核驗。
專家評審與公示
評審流程：由市醫(yī)保局組織醫(yī)學(xué)專家對復(fù)雜病例進行復(fù)核，必要時要求補充檢查。
公示機制：通過審核的參保人名單在社區(qū)及政府官網(wǎng)公示5個工作日，接受社會監(jiān)督。
政策執(zhí)行與動態(tài)調(diào)整
門診特殊病種申請資格及待遇標準將根據(jù)醫(yī)保基金運行情況與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動態(tài)調(diào)整，建議申請人通過新余市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取最新政策。符合條件的參保人應(yīng)盡早提交完整材料，避免因材料缺失延誤待遇享受。
