一類病種年最高支付限額10萬(wàn)元，二類病種達(dá)26種，城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)平均報(bào)付比例71.13%。青海海北地區(qū)門診特殊病種申請(qǐng)需滿足病種資格條件，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院鑒定、資料提交、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后即可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，流程規(guī)范、覆蓋面廣，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、申請(qǐng)條件與病種范圍

1. 申請(qǐng)條件 申請(qǐng)者須為青海海北州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工和城鄉(xiāng)居民），所患疾病需屬于門診特殊病種目錄范圍，且病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。

2. 病種范圍 海北州將門診特殊病種分為兩類：

   • 一類病種：血友病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植，共4種，按住院政策報(bào)付。
   • 二類病種：丙型肝炎、糖尿病、高血壓等22種，實(shí)行門診特慢病補(bǔ)助。
   • 病種總數(shù)已從2019年的19種增至目前的26種。

   病種類別	病種舉例	報(bào)銷政策	年最高支付限額
   一類病種	血友病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植	按住院政策報(bào)付	10萬(wàn)元
   二類病種	糖尿病、高血壓、丙型肝炎等	門診特慢病補(bǔ)助	按病種設(shè)定，多數(shù)4000元起

二、申請(qǐng)流程與所需材料

1. 申請(qǐng)流程 （1）《鑒定表》領(lǐng)取：可到省內(nèi)各三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？啤⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》及所需鑒定病種審批資料明細(xì)單。 （2）病情鑒定：省內(nèi)就醫(yī)的參?；颊?，持本人社?？?、《鑒定表》到省內(nèi)三級(jí)及本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行病情鑒定；省外長(zhǎng)期居住的，可到居住地三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)應(yīng)科室鑒定，部分病種需?？漆t(yī)院鑒定。 （3）資料提交：填寫(xiě)完整的《鑒定表》及資料經(jīng)鑒定醫(yī)院醫(yī)保科審核蓋章后，提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊病慢性病待遇核準(zhǔn)確認(rèn)。

2. 所需材料

   • 社會(huì)保障卡復(fù)印件
   • 小二寸彩色照片一張
   • 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《鑒定表》及相關(guān)資料
   • 部分病種需提供住院病案首頁(yè)、入院記錄、費(fèi)用明細(xì)總清單等

   步驟	主要內(nèi)容	注意事項(xiàng)
   領(lǐng)表	醫(yī)院醫(yī)?？苹蚪?jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《鑒定表》	確認(rèn)所需鑒定病種審批資料明細(xì)單
   鑒定	三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院對(duì)應(yīng)科室鑒定	省外居住需當(dāng)?shù)厝?jí)公立醫(yī)院
   提交	經(jīng)醫(yī)院審核蓋章后提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)	資料不全不予受理，一次性告知補(bǔ)正

三、審核與待遇享受

1. 審核標(biāo)準(zhǔn)

   • 各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同本地經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司定期集體會(huì)審，符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》的，發(fā)放《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病醫(yī)療證》。
   • 部分病種（如慢性胃炎、慢性膽囊炎等）待遇享受有效期為一年，期滿后未治愈需再次申請(qǐng)。
   • 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)與歷史診療記錄比對(duì)，發(fā)現(xiàn)不一致可不予受理。

2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)

   • 一類病種：按住院政策報(bào)付，年最高支付限額10萬(wàn)元。
   • 二類病種：實(shí)行門診特慢病補(bǔ)助，報(bào)銷比例和限額按病種設(shè)定，如糖尿病、高血壓等報(bào)銷比例可達(dá)70%，年支付上限4000元起；癌癥放化療等可達(dá)80%，年支付上限10000元。
   • 城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)平均報(bào)付比例達(dá)71.13%，農(nóng)村低收入人口和穩(wěn)定脫貧人口住院報(bào)銷比例分別達(dá)90%、80%。

   病種類別	報(bào)銷比例	年支付限額	備注
   一類病種	按住院政策	10萬(wàn)元	含血友病、惡性腫瘤等
   二類病種（糖尿病、高血壓等）	70%	4000元	部分病種限額更高
   二類病種（癌癥放化療等）	80%	10000元	具體以政策為準(zhǔn)

海北州門診特殊病種政策不斷優(yōu)化，病種范圍持續(xù)擴(kuò)大，報(bào)銷待遇穩(wěn)步提升，申請(qǐng)流程規(guī)范透明，切實(shí)保障了參保人員長(zhǎng)期門診醫(yī)療需求，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和普惠性。