15個工作日內(nèi)完成審核
2025年玉溪市參保人員申請門特病（門診特殊慢性病）需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)院提交材料，經(jīng)專家評審后公示結(jié)果，通過者可享受相應(yīng)門診醫(yī)療費用報銷待遇。

一、申請條件與材料準(zhǔn)備

1. 參保狀態(tài)要求
   申請人須為玉溪市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費狀態(tài)。

2. 病種范圍與診斷證明
   申請病種需符合《云南省門特病管理目錄》（2025年版）規(guī)定的38類疾病（如糖尿病、惡性腫瘤等），并提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及檢驗報告。

3. 特殊材料說明

   • 職工醫(yī)保參保人：需單位蓋章的《門特病申請表》

   • 居民醫(yī)保參保人：需社區(qū)/村委會蓋章的《門特病申請表》

   • 部分病種（如器官移植術(shù)后）需提供手術(shù)記錄復(fù)印件

二、申請流程與時間節(jié)點

1. 提交申請

   • 線上渠道：通過“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳電子材料

   • 線下渠道：至玉溪市/縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料

   • 受理時間：全年開放申請，每月1-15日為材料集中審核期

2. 審核與評審
   醫(yī)保部門組織專家對材料進(jìn)行匿名評審，重點核查診斷依據(jù)的完整性與病種合規(guī)性，流程如下表：

   環(huán)節(jié)	責(zé)任單位	時限	結(jié)果反饋方式
   材料初審	縣（區(qū)）醫(yī)保局	3個工作日	短信通知補(bǔ)充材料
   專家評審	市級專家組	7個工作日	評審意見錄入系統(tǒng)
   公示與認(rèn)定	市醫(yī)保局	5個工作日	政務(wù)網(wǎng)站公示7日

3. 待遇生效與查詢
   公示無異議后，系統(tǒng)自動開通門特病待遇標(biāo)識，參保人可通過“云南醫(yī)保”APP實時查詢報銷額度與剩余年度限額。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項

1. 報銷比例與限額

   • 職工醫(yī)保：在職人員報銷85%，退休人員90%，單病種年度限額3萬-10萬元

   • 居民醫(yī)保：報銷65%-75%，單病種年度限額1萬-5萬元

2. 定點機(jī)構(gòu)選擇
   參保人可選定1-3家定點醫(yī)院進(jìn)行門特病治療，變更需通過醫(yī)保系統(tǒng)備案。

3. 復(fù)核與退出機(jī)制
   每年需通過定點醫(yī)院提交復(fù)查資料，若病情痊愈或不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保局將終止待遇。

門特病申請流程已實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化與透明化，建議申請人提前核對材料完整性以避免延誤。及時關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，確保權(quán)益有效落實。