南充市門診特殊疾病和門診慢性病報銷病種共計62種。

2025年，四川南充市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特病與門診手術報銷病種政策，涵蓋門診慢性病33種、門診特殊病29種，合計62種。門診慢性病主要針對診斷明確、需長期藥物治療的疾病，門診特殊病則面向病情穩(wěn)定后可在門診治療的重大或特殊疾病。兩類病種均設有年度最高支付限額，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例與限額不同，不設起付線。參保人員需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構認定，符合條件后享受相應醫(yī)保待遇，部分病種需定期復審。南充市醫(yī)保局根據(jù)省級目錄和本地實際動態(tài)調(diào)整，確保保障水平與基金可持續(xù)性平衡。

一、門診慢性病報銷政策及病種目錄

門診慢性病是指診斷明確、主要依賴藥物在門診長期治療的疾病，共33種，覆蓋內(nèi)分泌、風濕免疫、心血管、精神、呼吸、泌尿等多個系統(tǒng)。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均按60%比例報銷，不設起付線，年度報銷總額不超過該病種統(tǒng)籌基金最高支付限額。多種慢性病可同時申報，報銷限額就高不疊加。部分病種需定期復審，復審周期各異。

1. 門診慢性病病種目錄及年度支付限額

下表為2025年南充市門診慢性病33種病種目錄及其職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額（單位：元）：

2. 門診慢性病報銷特點

• 報銷比例統(tǒng)一為60%，不設起付線。
• 支付限額按病種設定，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保。
• 復審機制：部分病種如結(jié)核病、慢性骨髓炎、包蟲病等需定期復審，確保病情仍符合保障條件。
• 多病種申報：可同時認定多種門診慢性病，報銷限額按單病種最高額度執(zhí)行，不疊加計算。

二、門診特殊病報銷政策及病種目錄

門診特殊病指病情穩(wěn)定后可在門診治療的重大或特殊疾病，共29種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異、罕見病、重癥精神病、免疫性及血液系統(tǒng)疾病等。職工醫(yī)保報銷比例按住院政策執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為60%，不設起付線，年度報銷總額不超過該病種統(tǒng)籌基金最高支付限額。部分病種無固定限額，按實際政策執(zhí)行。多種特殊病可同時申報，報銷限額可疊加。

1. 門診特殊病病種目錄及年度支付限額

下表為2025年南充市門診特殊病29種病種目錄及其職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額（單位：元）：

2. 門診特殊病報銷特點

• 報銷比例：職工醫(yī)保按住院政策報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為60%。
• 支付限額：多數(shù)病種設有年度限額，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保；部分病種如惡性腫瘤、血友病、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療等無固定限額。
• 復審機制：耐藥結(jié)核病等需定期復審，其余多為長期有效。
• 多病種疊加：可同時認定多種門診特殊病，報銷限額可疊加，但不超過個人年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

三、門診慢特病管理與待遇銜接

南充市對門診慢特病實行分類認定、動態(tài)管理，認定需二級及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明及相關檢查資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構或授權醫(yī)院負責審核。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌、“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障、單行支付藥品等政策有效銜接，同一疾病不得重復享受待遇。原已認定的病種自動過渡，不再重新認定。南充市醫(yī)保局根據(jù)省級目錄和本地實際適時調(diào)整病種范圍及待遇標準，確保醫(yī)?；?/strong>安全可持續(xù)。

1. 門診慢特病認定與復審

• 認定條件：需提供二級及以上定點醫(yī)療機構病歷、檢查報告、診斷證明等。
• 復審周期：部分病種如結(jié)核病、慢性骨髓炎、包蟲病、耐藥結(jié)核病等需定期復審，其余多為長期有效。
• 異地認定：省內(nèi)異地就醫(yī)人員認定結(jié)果互認，省外轉(zhuǎn)移接續(xù)需提供原參保地相關資料。

2. 待遇銜接與調(diào)整

• 與“兩病”銜接：高血壓、糖尿病患者如符合門診慢性病標準，可申請門診慢性病待遇，不得重復享受“兩病”待遇。
• 動態(tài)調(diào)整：南充市醫(yī)保局根據(jù)全省病種庫及本地實際，適時調(diào)整病種范圍、支付限額等。
• 政策過渡：原已納入門診特殊疾病管理的病種，如與新目錄名稱不一致，按新編碼和名稱自動過渡，待遇不變。

2025年四川南充的門診特病與門診手術報銷病種政策，全面覆蓋62種門診慢性病和門診特殊病，科學設定報銷比例與年度支付限額，規(guī)范認定與復審流程，并與普通門診、“兩病”等政策有機銜接，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，保障醫(yī)?；?/strong>安全高效運行。