1-3個工作日完成審核
2025年陜西榆林市參保人員辦理門診特殊病種（門特病）需滿足病種范圍、診斷證明、參保狀態(tài)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等條件，具體流程需通過醫(yī)保部門指定渠道提交材料并經(jīng)專家評審。
（一）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
榆林市門特病覆蓋38類慢性及重大疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種范圍存在差異，具體如下表：參保類型 可申請病種數(shù)量 部分典型病種示例 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 38種 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 32種 癲癇、慢性阻塞性肺疾病 診斷材料要求
需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測等客觀證據(jù)，且診斷結(jié)論需符合《陜西省門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。例如：尿毒癥：需近3個月內(nèi)透析記錄或腎功能指標(biāo)（如血肌酐≥707μmol/L）
惡性腫瘤：需病理確診報告及放化療方案
（二）參保與待遇資格
參保狀態(tài)有效性
申請人需處于正常參保狀態(tài)，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個月（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保）。斷繳人員需補(bǔ)繳后方可申請。待遇期與報銷比例
門特病待遇自審批通過次月生效，不同病種設(shè)年度報銷限額，具體如下表：病種類別 年度報銷限額（元） 報銷比例（職工/居民） 重大疾病 15萬/20萬 90%/85% 慢性疾病 5萬/8萬 80%/75%
（三）申請流程與評審機(jī)制
材料提交渠道
可通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”線上申報或持材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理，需提交《門特病申請表》、身份證復(fù)印件、診斷證明原件等。專家評審規(guī)則
醫(yī)保部門每月組織臨床專家進(jìn)行集中評審，重點(diǎn)核查診斷依據(jù)完整性、病種合規(guī)性，未通過者可在補(bǔ)充材料后30日內(nèi)重新申請。
申請人需注意，2025年起榆林市推行門特病“即審即享”機(jī)制，對符合條件的惡性腫瘤、尿毒癥等急重癥患者開通綠色通道，審核時限壓縮至24小時。建議定期關(guān)注榆林市醫(yī)保局官網(wǎng)獲取最新政策調(diào)整。
