15個工作日內完成審核，通過率約85%
2025年山西運城參保人員申請門診慢特病需滿足參保狀態(tài)正常且患有政策認定病種，通過提交醫(yī)療材料至醫(yī)保經辦機構審核，通過后可享受相應報銷待遇。具體流程包括資格確認、材料申報、現(xiàn)場評估、結果公示及待遇生效，全程電子化辦理覆蓋率達90%以上。
（一）申請資格與病種范圍
參保條件
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月以上。
退休人員無需繳費年限限制。
病種目錄
一類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）：年度報銷限額50萬元。
二類病種（如糖尿病、高血壓）：年度報銷限額3-8萬元。
三類病種（如慢性阻塞性肺病）：年度報銷限額1-2萬元。
| 病種分類 | 常見病種示例 | 年度報銷限額（職工醫(yī)保） | 年度報銷限額（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|
| 一類 | 惡性腫瘤 | 50萬元 | 30萬元 |
| 二類 | 糖尿病 | 8萬元 | 5萬元 |
| 三類 | 慢性胃炎 | 1.5萬元 | 1萬元 |
（二）申請材料與流程
必備材料
二級及以上醫(yī)院診斷證明書、病歷資料（含檢查報告、用藥記錄）。
參保憑證（電子社保卡或醫(yī)保卡復印件）。
近期1寸免冠照片2張。
辦理渠道
線上：通過“山西醫(yī)保”微信公眾號上傳材料，3個工作日內反饋初審結果。
線下：運城市醫(yī)保服務大廳（工作日9:00-17:00）現(xiàn)場提交，當場獲取回執(zhí)單。
審核標準
材料完整性：缺失關鍵證明需5日內補正。
病種匹配度：由專家組隨機抽查10%病例進行復核。
（三）待遇與管理
報銷比例
職工醫(yī)保：一類病種報銷90%，二類80%，三類70%。
居民醫(yī)保：一類病種報銷80%，二類70%，三類60%。
有效期與復審
一類病種長期有效，二類、三類需每年復審一次。
復審未通過者，次月起暫停待遇。
（四）注意事項
異地安置參保人需提供居住地醫(yī)保定點醫(yī)院材料。
材料造假者將納入醫(yī)保信用黑名單。
2025年起新增“慢性心力衰竭”等5類病種納入二類管理。
運城門診慢特病申請以“病種準入、材料閉環(huán)”為核心，通過簡化流程提升服務效率，參保人需重點關注病種目錄更新與年度復審要求，確保待遇連續(xù)性。政策咨詢可撥打0359-12393醫(yī)保服務熱線。
