1-3年
西寧市2025年門診特殊病種申報(bào)條件要求參保人員提供近1-3年的疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，具體取決于是否有住院史。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病種范圍、材料要求及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，需按指定流程在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)縣醫(yī)保部門完成資格認(rèn)定。以下分項(xiàng)詳解：
一、病種范圍與分類
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（21種）：
- 包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療等。
- 特殊病種如膽結(jié)石和泌尿結(jié)石體外震波碎石治療需符合《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（寧險(xiǎn)社字〔2012〕54號(hào)）。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（25種）：
- 增設(shè)慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、痛風(fēng)等病種，覆蓋范圍更廣。
- 高血壓、慢性腎功能衰竭透析等病種需滿足靶器官損害或并發(fā)癥的額外認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
二、申報(bào)材料要求
| 類別 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 社?？?身份證復(fù)印件、 2寸照片 | 同上 |
| 有住院史患者 | 住院病案首頁、出院記錄及檢查報(bào)告 | 同上 |
| 無住院史患者 | 近2-3年門診檢查報(bào)告（如血糖、腎功能） | 近2-3年門診檢查報(bào)告（如血壓、眼底檢查） |
| 異地安置人員 | 需提供居住地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的資料 | 同上 |
三、辦理流程與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)
資格認(rèn)定：
- 委托26家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如青海省第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)精神病鑒定）進(jìn)行醫(yī)療鑒定。
- 需填寫《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》，并提交至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)院選擇：
惡性腫瘤等9類病種可選3家二級(jí)以上醫(yī)院，其余病種需選2家社區(qū)醫(yī)院+1家二級(jí)醫(yī)院。
變更與增加病種：
- 定點(diǎn)醫(yī)院年內(nèi)原則上不得變更，特殊原因需向區(qū)縣醫(yī)保部門申請(qǐng)。
- 增加病種需重新提交材料并按初次流程辦理。
四、報(bào)銷政策對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 在職人員：三級(jí) 65%、二級(jí) 70%、一級(jí) 75% | 三級(jí) 50%、二級(jí)及以下 70% |
| 起付線 | 無起付線（個(gè)人賬戶超 300 元先抵扣） | 200元/年 |
| 年度封頂線 | 血友病 4萬元、腎透析 5萬元、其他 3000 元 | 惡性腫瘤等 4類病種 1萬元，其余 2000 元 |
五、特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
高血壓：
未服藥狀態(tài)下非同日多次血壓≥140/90mmHg，需提供心電圖、頸動(dòng)脈超聲或眼底檢查佐證并發(fā)癥。
惡性腫瘤：
需病理組織學(xué)或影像學(xué)確診報(bào)告，無法病理檢查者需腫瘤標(biāo)志物+既往病史。
血友病：
凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告為必備材料。
西寧市2025年門診特殊病種申報(bào)以病史證明、并發(fā)癥材料為核心，強(qiáng)調(diào)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)鑒定。參保人員需根據(jù)醫(yī)保類型選擇材料并合理規(guī)劃定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷時(shí)注意起付線與封頂線差異。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整建議關(guān)注官方渠道獲取最新信息。