38種病種納入保障范圍，年度支付限額最高15萬元
甘肅慶陽針對參保人員門診慢特病的認(rèn)定與待遇支付，實(shí)行統(tǒng)一病種目錄、分級審核機(jī)制及差異化支付政策。符合規(guī)定的參保職工或居民可申請特定病種的門診待遇，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報銷，具體條件涵蓋參保狀態(tài)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、材料完整性等核心要素。
（一）申請主體資格要求
參保狀態(tài)
申請人需為慶陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且申請時處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。戶籍與居住證明
城鄉(xiāng)居民參保者需提供本地戶籍證明或居住證；職工參保者無需額外提交居住證明。參保年限限制
城鎮(zhèn)職工需連續(xù)參保滿6個月以上；城鄉(xiāng)居民參保者無連續(xù)繳費(fèi)年限要求，但需確保申請年度內(nèi)已繳納保費(fèi)。
（二）醫(yī)學(xué)診斷與病種標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄與診斷依據(jù)
申請病種須屬于《甘肅省門診慢特病病種目錄（2025版）》中的38類疾病，如糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭等。診斷需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含檢查報告、病理記錄等客觀證據(jù)。病種分級審核標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 診斷材料要求 審核機(jī)構(gòu)層級 Ⅰ類（重大疾病） 三級醫(yī)院?？?/span>醫(yī)師簽字確認(rèn) 市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) Ⅱ類（慢性疾病） 二級醫(yī)院主治醫(yī)師以上簽字 縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
（三）申請流程與材料規(guī)范
提交材料清單
《門診慢特病申請表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
本人身份證復(fù)印件及近期免冠照片
病歷資料（含入院記錄、檢查報告、用藥清單）
參保憑證（職工提供社保卡，居民提供繳費(fèi)證明）
審核與公示流程
環(huán)節(jié) 時限要求 結(jié)果通知方式 材料初審 5個工作日 短信或電話通知 專家評審 15個工作日 醫(yī)保系統(tǒng)公示5日 最終核定 10個工作日 電子憑證同步生效
（四）待遇支付與年度限額
支付比例與封頂線
參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 報銷比例 年度支付限額 城鎮(zhèn)職工 一級醫(yī)院500元 85% 15萬元 城鄉(xiāng)居民 二級醫(yī)院800元 70% 10萬元 特殊藥品與診療項(xiàng)目
部分靶向藥、透析治療等費(fèi)用單獨(dú)核算，不占用常規(guī)病種限額，但需提供?？?/span>處方及費(fèi)用明細(xì)。
政策通過精細(xì)化分層管理，既保障重大疾病患者的剛性需求，又優(yōu)化慢性病患者的長期用藥負(fù)擔(dān)。申請人需嚴(yán)格對照病種目錄準(zhǔn)備材料，避免因診斷依據(jù)不足導(dǎo)致審核延誤。醫(yī)保部門定期更新病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)，建議通過官方渠道獲取最新指引。
