14種門診特殊病、4類基本申請材料、3種辦理渠道
申請江蘇蘇州門診特病需準(zhǔn)備身份證明、申請表格、病歷資料和特殊病種證明材料，通過醫(yī)院一站式辦理、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理或線上掌上辦理三種渠道完成申請，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。
一、門診特殊病范圍
蘇州門診特病涵蓋14種疾病，包括慢性腎功能衰竭（腹膜透析、血液透析、非透析治療）、惡性腫瘤（治療期和康復(fù)期）、器官移植后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、老年性白內(nèi)障、家庭病床、再生障礙性貧血、血友病、兒童苯丙酮尿癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥和兒童生長激素缺乏癥。
- 成人特病范圍
成人特病主要包括慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、老年性白內(nèi)障、家庭病床、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和肺結(jié)核。
- 兒童特病范圍
兒童特病主要包括兒童苯丙酮尿癥（限18周歲以下）、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥和兒童生長激素缺乏癥（以上三種限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
二、申請材料準(zhǔn)備
申請蘇州門診特病需要準(zhǔn)備四類基本材料，具體根據(jù)不同病種有所差異。
- 基本身份材料
基本身份材料包括醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?/strong>原件及復(fù)印件，用于確認(rèn)參保身份和個人信息。
- 申請表格材料
申請表格材料主要指《門診慢特病病種待遇申請表》，需由指定診斷認(rèn)定醫(yī)院的?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師填寫簽章，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 病歷資料材料
病歷資料材料包括體檢報告、出院小結(jié)、門診病歷、檢查報告單等能夠證明疾病診斷和病情程度的醫(yī)療文書原件及復(fù)印件。
- 特殊病種證明材料
特殊病種證明材料針對特定病種需要額外提供的材料，如兒童苯丙酮尿癥需提供《江蘇省兒童苯丙酮尿癥患者定點救治登記表》，惡性腫瘤需提供病理報告等。
三、申請辦理流程
蘇州門診特病的申請辦理主要有三種渠道，不同病種和不同情況可選擇適合的辦理方式。
- 醫(yī)院一站式辦理
醫(yī)院一站式辦理是最便捷的方式，參保人員在指定診斷認(rèn)定醫(yī)院就診時，由專科副主任及以上醫(yī)師診斷并填寫《門診慢特病病種待遇申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，通過信息系統(tǒng)直接傳輸至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，參保人員即可享受相應(yīng)的門特待遇，無需在醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間來回奔波。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理適用于自行辦理的情況，參保人員持所需材料至參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理（其中姑蘇區(qū)參保人員至市醫(yī)保中心辦理），經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標(biāo)識后，參保人員即可享受相應(yīng)的門特待遇。
- 線上掌上辦理
線上掌上辦理主要適用于長居外地異地就醫(yī)參保人員，可通過"蘇州醫(yī)保"微信公眾號的"掌上大廳-業(yè)務(wù)辦理-門診慢特病/國談藥登記"欄目進(jìn)行在線申請，提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《門診慢特病病種待遇申請表》和相關(guān)檢查報告單即可完成申請。
四、特殊病種管理規(guī)定
不同特病有不同的管理規(guī)定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人員需了解相關(guān)規(guī)定以便合理享受醫(yī)療保障。
- 惡性腫瘤管理
惡性腫瘤門特分為治療期和康復(fù)期兩個階段，辦理備案第一、二年為治療期，治療期結(jié)束后自動轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為四年，到期自動終止。如康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或醫(yī)生診斷認(rèn)定需要繼續(xù)治療，可憑轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的診斷報告和相關(guān)病歷資料重新申請辦理認(rèn)定手續(xù)，并享受惡性腫瘤治療期相關(guān)待遇。
- 慢性腎功能衰竭管理
慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者實行"透析約定管理"，在辦理門特備案手續(xù)時，應(yīng)選定透析類型及約定醫(yī)院，辦妥備案手續(xù)后，在約定醫(yī)院進(jìn)行選定類型的透析治療，可劃卡享受慢性腎功能衰竭門特待遇。因特殊原因需變更透析類型或醫(yī)院的，應(yīng)通過約定醫(yī)院辦理約定醫(yī)院變更手續(xù)。
- 兒童特病管理
兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥經(jīng)過診斷認(rèn)定后，辦理門特待遇備案有效期一年，到期自動終止，需重新申請。
門診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)對比表
病種名稱 | 職工醫(yī)保結(jié)付比例 | 居民醫(yī)保結(jié)付比例 | 年度限額 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤治療期 | 4萬以內(nèi)90%，4萬以上95% | 35萬以內(nèi)90% | 與住院共用年度支付限額 | 分為治療期(2年)和康復(fù)期(4年) |
惡性腫瘤康復(fù)期 | 90% | 90% | 8000元 | 使用腫瘤輔助藥品和中藥飲片 |
慢性腎功能衰竭(透析) | 4萬以內(nèi)90%，4萬以上95% | 35萬以內(nèi)90% | 與住院共用年度支付限額 | 實行"透析約定管理" |
慢性腎功能衰竭(非透析) | 90% | 90% | 8000元 | - |
器官移植后抗排異治療 | 4萬以內(nèi)90%，4萬以上95% | 35萬以內(nèi)90% | 與住院共用年度支付限額 | - |
嚴(yán)重精神障礙 | 100% | 100% | 職工5300元，居民4300元 | 在精神病?？漆t(yī)院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
老年性白內(nèi)障 | 90% | 90% | 3800元 | 門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù) |
再生障礙性貧血 | 90% | 90% | 8000元 | 使用專科藥品 |
血友病 | 90% | 90% | 100000元 | 使用?？扑幤?/p> |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 90% | 90% | 8000元 | - |
肺結(jié)核 | 90% | 90% | 8000元 | - |
家庭病床 | 90% | - | 每180天4000元 | 限職工醫(yī)保，年滿60周歲以上 |
兒童Ⅰ型糖尿病 | - | 90% | 8000元 | 限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
兒童孤獨癥 | - | 90% | 8000元 | 限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有效期一年 |
兒童生長激素缺乏癥 | - | 90% | 8000元 | 限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有效期一年 |
申請江蘇蘇州門診特病是一項重要的醫(yī)療保障措施，參保人員應(yīng)根據(jù)自身病情和病種特點，準(zhǔn)備好相應(yīng)材料，選擇合適的辦理渠道，及時享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。
