符合省級(jí)目錄病種、參保狀態(tài)正常、具有確診醫(yī)學(xué)證明
2025年河南商丘門診慢特病申報(bào)以保障參保人員長(zhǎng)期治療需求為核心，申請(qǐng)人需滿足疾病范疇、參保資格及醫(yī)學(xué)診斷等硬性要求。政策將延續(xù)現(xiàn)行框架，在病種覆蓋與流程優(yōu)化方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、基本申報(bào)資格
參保要求
- 城鄉(xiāng)醫(yī)保/職工醫(yī)保在保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常
- 職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿1年（居民醫(yī)保無此限制）
病種范圍
疾病類別 覆蓋數(shù)量 典型病種舉例 特殊要求 慢性病 35+種 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥 需二級(jí)以上醫(yī)院診斷 特殊疾病 15+種 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 部分病種需年度復(fù)審 醫(yī)學(xué)證明
- 提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的確診病歷（加蓋公章）
- 需包含檢查報(bào)告、治療方案等關(guān)鍵資料
二、申報(bào)流程規(guī)范
時(shí)間節(jié)點(diǎn)
- 集中申報(bào)期：每年3月、9月（系統(tǒng)開放20個(gè)工作日）
- 緊急通道：惡性腫瘤等重癥患者支持隨時(shí)申報(bào)
材料清單
材料類型 要求說明 注意事項(xiàng) 身份證明 身份證+社?？ㄔ皬?fù)印件 復(fù)印件需清晰無缺損 醫(yī)療文書 住院病歷/門診診斷書 近6個(gè)月內(nèi)有效 申請(qǐng)表格 《慢特病待遇認(rèn)定表》 官網(wǎng)下載或醫(yī)保窗口領(lǐng)取 審批程序
- 初審：鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)保站接收材料（5個(gè)工作日內(nèi)）
- 復(fù)審：市級(jí)專家委員會(huì)核驗(yàn)（15個(gè)工作日內(nèi)）
- 發(fā)證：公示通過后發(fā)放《門診慢特病治療證》
三、待遇實(shí)施細(xì)則
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%-90%
- 居民醫(yī)保：政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%-75%
支付規(guī)則
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 通用條款 起付線 無 無 直接按比例報(bào)銷 年度限額 按病種設(shè)定 按病種設(shè)定 重癥最高享10萬元/年 用藥范圍 省級(jí)集采目錄 省級(jí)集采目錄 外購藥需備案審批 持續(xù)管理
- 慢性病證長(zhǎng)期有效（除非參保中斷或治愈）
- 特殊病種需每年提交復(fù)查報(bào)告維持資格
商丘市門診慢特病政策將持續(xù)聚焦重大疾病保障，2025年預(yù)計(jì)擴(kuò)大阿爾茨海默病、重度抑郁癥等病種覆蓋，同步推行線上材料預(yù)審系統(tǒng)。最終執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以商丘市醫(yī)療保障局年度公告為準(zhǔn)。