61種，分三類管理，部分病種設有效期，參保人需在具備門特認定資格的定點醫(yī)療機構申請，可選3家定點醫(yī)療機構享受待遇，報銷比例最高95%。
2025年廣東佛山申請門診慢特病需滿足佛山市基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)，且所患疾病屬于門診特定病種目錄范圍。申請人應攜帶社會保障卡或有效身份證件、相關病歷資料及診斷證明，前往具備門特認定資格的定點醫(yī)療機構辦理，部分病種需三級醫(yī)院確認。申請通過后，可選定最多3家定點醫(yī)療機構進行門診治療，享受不設起付線、按病種分類和醫(yī)院級別劃分的報銷比例，部分病種設有效期，到期需續(xù)期。異地就醫(yī)需備案并辦理選點，跨省僅限5種病種可直接結算。
一、門診慢特病基本申請條件
1. 參保要求
申請人必須為佛山市基本醫(yī)療保險有效參保人，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。參保狀態(tài)以醫(yī)保系統(tǒng)記錄為準，欠費或暫停參保期間無法申請或享受待遇。
2. 病種范圍
佛山門診特定病種共61種，分為一類（20種）、二類（36種）、三類（5種）。具體病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、精神障礙等。部分病種如高血壓不伴器官功能損傷、地中海貧血輕型等，按歷史政策可繼續(xù)享受待遇。
門診特定病種分類及報銷比例表
病種分類 | 病種數(shù)量 | 一級及以下醫(yī)院報銷比例 | 二級醫(yī)院報銷比例 | 三級醫(yī)院報銷比例 | 代表病舉例 |
|---|---|---|---|---|---|
一類門特 | 20種 | 95% | 90% | 90% | 惡性腫瘤（化療、放療）、精神障礙 |
二類門特 | 36種 | 85% | 80% | 75% | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
三類門特 | 5種 | 85% | 80% | 75% | 器官移植術后抗排異治療 |
3. 申請材料
申請人需提交：
- 社會保障卡或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件原件及復印件；
- 與病種準入標準相符的病歷資料原件或復印件（如住院病歷、門診記錄、檢驗檢查報告等）；
- 近一年診斷證明（部分病種如惡性腫瘤、慢性腎功能不全不受一年限制）；
- 填寫《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》。
申請材料對應表
材料名稱 | 是否必須 | 說明 |
|---|---|---|
社會保障卡/身份證件 | 是 | 原件及復印件 |
門診/住院病歷 | 是 | 含確診記錄、治療方案、檢查結果等 |
近一年診斷證明 | 是 | 部分病種可放寬時限 |
門特申請表 | 是 | 可在定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構領取填寫 |
惡性腫瘤/血透等特殊檢查報告 | 視病種 | 如病理報告、影像學報告等 |
二、申請流程與認定標準
1. 申請地點
- 市內申請：前往具備門特病種確認資格的定點醫(yī)療機構（部分病種需三級醫(yī)院）。
- 異地申請：已辦理異地就醫(yī)備案人員，可在備案地聯(lián)網醫(yī)療機構診斷后，攜帶材料回參保所屬醫(yī)保經辦機構辦理。
2. 認定與審核
- 主診醫(yī)生根據(jù)準入標準審核資料，填寫《門診特定病種待遇認定申請表》。
- 定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構在3個工作日內完成審核，并將結果錄入國家醫(yī)保信息平臺。
- 參保人可在申請后3個工作日持身份證件到醫(yī)療機構或經辦機構打印《門慢門特登記信息確認單》。
3. 有效期與續(xù)期
- 61種病種中，26種設有效期，到期前30日內需辦理續(xù)期，逾期30日內補辦可連續(xù)享受待遇，超期按首次申請處理。
- 35種病種為長期有效，無需續(xù)審。
病種有效期分類表
有效期類型 | 病種數(shù)量 | 說明 | 舉例病種 |
|---|---|---|---|
設有效期 | 26種 | 需定期續(xù)期，超期重新申請 | 惡性腫瘤、結核病、血友病 |
長期有效 | 35種 | 一次認定，長期享受 | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
三、待遇享受與就醫(yī)管理
1. 選點就醫(yī)
- 門特待遇核準后，需在首次就醫(yī)前選定不超過3家定點醫(yī)療機構（可市內+市外組合）。
- 選點方式：通過“粵醫(yī)保”微信小程序、定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構辦理。
- 變更規(guī)則：一個自然年度內可變更3家醫(yī)療機構，變更后即時生效。
2. 報銷標準
- 不設起付線，按病種分類和醫(yī)院級別享受報銷比例（詳見前表）。
- 年度支付限額：每個病種設最高支付限額，多病種以最高限額病種為基數(shù)，每增加一個病種，按新增病種限額的30%疊加，以基本醫(yī)保最高支付限額為封頂線。
- 乙類藥品納入比例由90%提高至95%，與住院待遇一致。
3. 異地就醫(yī)
- 跨省直接結算：目前僅限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種病種。
- 備案人員：需在備案地辦理選點，享受與市內同級別報銷比例。
- 非選點或非備案：醫(yī)?；?strong>不予支付。
異地就醫(yī)門特結算規(guī)則表
就醫(yī)類型 | 結算方式 | 報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
備案地選點醫(yī)院 | 直接結算 | 與市內同級別一致 | 需提前選點 |
跨省5種病種 | 直接結算 | 按國家規(guī)定 | 僅限5種病種 |
非選點/非備案 | 不予支付 | — | 自費 |
急救搶救 | 零星報銷 | 按政策核報 | 需提供急救證明 |
佛山門診慢特病政策通過分類管理、提高限額、優(yōu)化流程，大幅減輕患者門診負擔，參保人應盡早確認病種并備齊材料申請，合理選點就醫(yī)，及時辦理續(xù)期和變更，確保待遇連續(xù)。異地就醫(yī)需提前備案選點，跨省結算僅限部分病種，務必留意最新政策動態(tài)。
