33大類47小類，無起付線，報銷比例90%或60%
2025年，符合規(guī)定的參保人員在拉薩市申領(lǐng)門診特殊病（門特）待遇，需滿足病種范圍、提供相應(yīng)醫(yī)學(xué)證明材料并通過認(rèn)定。經(jīng)認(rèn)定的門診特殊病患者，其產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用將獲得較高比例的醫(yī)保報銷，且不設(shè)起付線，有效減輕長期治療患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
一、 病種范圍與分類
2025年，拉薩市城鄉(xiāng)居民的門診特殊病病種已拓展至33大類47小類，覆蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病 。這表明門特保障范圍持續(xù)擴大，旨在滿足群眾的實際就醫(yī)需求 。城鎮(zhèn)職工的門診特殊病病種數(shù)量也已大幅增加 。
主要病種類別 主要病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病 。具體病種目錄由西藏自治區(qū)醫(yī)療保障部門制定并執(zhí)行 。
病種認(rèn)定意義 成功認(rèn)定為門診特殊病后，患者在門診治療相關(guān)疾病時，可享受專門的醫(yī)保報銷政策，報銷比例遠高于普通門診，極大地提高了保障水平。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
對比項
城鄉(xiāng)居民（高檔400元）
城鄉(xiāng)居民（低檔220元）
備注
起付線
無
無
門診特殊病不設(shè)起付線
報銷比例
90%
60%
根據(jù)個人繳費檔次確定
最高支付限額
與住院費用合并計算
與住院費用合并計算
年度累計支付限額
可同時認(rèn)定病種數(shù)
2種（乙類）
2種（乙類）
參保人員可同時認(rèn)定兩種乙類慢性病
二、 申領(lǐng)條件與流程
申領(lǐng)門特待遇的核心是完成病種認(rèn)定，這需要滿足基本參保條件并提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)。
基本條件 申請人必須是已參加拉薩市基本醫(yī)療保險的參保人員，包括城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工。這是申請門診特殊病待遇的前提。
醫(yī)學(xué)條件 申請人所患疾病必須在西藏自治區(qū)公布的門診特殊病病種目錄范圍內(nèi)。通常需要提供由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的出院證明書、門診診斷證明書以及相關(guān)的檢查、化驗報告等材料來證明病情 。
申請流程與材料 符合條件的參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)提出認(rèn)定申請 。申請時需提交門診發(fā)票、病歷、診斷證明及檢查化驗報告等材料 。申請材料經(jīng)審核通過后，即可獲得門診特殊病資格。
三、 就醫(yī)與報銷管理
獲得門特資格后，患者在就醫(yī)和報銷時需遵循特定規(guī)定。
就醫(yī)管理 患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)向醫(yī)生主動出示門診特殊病或慢性病診斷證明，以便醫(yī)生根據(jù)病情開具相應(yīng)的藥品和治療方案 。
費用結(jié)算 在已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院，如西藏成辦醫(yī)院，符合條件的西藏患者可直接刷醫(yī)保卡進行門特費用的報銷結(jié)算，無需墊付全部費用 。
報銷審核 對于需要手工報銷的情況，醫(yī)保局工作人員會對申請者提交的門診費用報銷申請材料進行審核，核實費用的真實性和合理性 。
2025年拉薩市的門診特殊病政策通過擴大病種范圍、取消起付線、提高報銷比例等措施，顯著提升了對慢性病和重大疾病患者的門診保障能力。參保人員在滿足條件并完成認(rèn)定后，即可享受便捷高效的醫(yī)保待遇，有效緩解了長期門診治療的經(jīng)濟壓力。