68個(gè)病種，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，隨時(shí)申報(bào)
2025年甘肅甘南辦理特殊門診（門診慢特?。┬铦M足參保狀態(tài)正常、病種符合范圍、經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診三個(gè)核心條件，申報(bào)時(shí)需提交病歷資料并通過認(rèn)定機(jī)構(gòu)審批，認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)。
一、保障對(duì)象與病種范圍
保障對(duì)象
甘南州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員。病種范圍
共68個(gè)病種，分為兩類：- Ⅰ類：全省統(tǒng)一的63個(gè)病種（如惡性腫瘤門診治療、糖尿病、高血壓等）；
- Ⅱ類：甘南州額外納入的5個(gè)病種（根據(jù)本地發(fā)病率、基金承受能力確定）。
病種類型 數(shù)量 舉例 職工報(bào)銷比例 居民報(bào)銷比例 高額費(fèi)用病種 10種 血友病、器官移植抗排異治療、血液透析 90% 80% 其他病種 58種 糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 85% 70%
二、申報(bào)條件與材料
核心條件
- 疾病確診：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，病情符合甘肅省門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保狀態(tài)：職工或居民醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，待遇未中斷。
必備材料
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）；
- 參保人身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 近期（1年內(nèi)）病歷資料（住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件）；
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)）。
三、申報(bào)流程與認(rèn)定
申報(bào)受理
- 隨時(shí)申報(bào)：無固定申報(bào)時(shí)間，參保人可直接到具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交材料。
- 多病種申報(bào)：可同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種，年度支付限額為最高病種限額+500元。
審批認(rèn)定
- 醫(yī)院初審：認(rèn)定醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)審核材料，通過后報(bào)醫(yī)保中心復(fù)核；
- 結(jié)果互認(rèn)：審批通過后發(fā)放《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》，全省范圍內(nèi)互認(rèn)，跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移無需重新認(rèn)定；
- 待遇生效時(shí)間：認(rèn)定當(dāng)月起享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算（例：10月認(rèn)定，限額為年度限額的1/3）。
四、待遇與管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 無起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按病種類型報(bào)銷（詳見上表）；
- 年度限額：按病種設(shè)定，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
病種變更與復(fù)審
- 變更條件：除10種高額費(fèi)用病種外，本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，需重新提交材料并終止原病種待遇；
- 復(fù)審期限：按病種設(shè)定（部分長期有效），需在到期前3個(gè)月申請(qǐng)復(fù)審，逾期自動(dòng)失效。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；
- 跨省異地：需辦理異地就醫(yī)備案，10種常見病種（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析）可直接結(jié)算，未結(jié)算費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷。
符合條件的參保人員可通過提交完整材料申請(qǐng)特殊門診待遇，享受高比例門診報(bào)銷，有效減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。認(rèn)定后需注意復(fù)審時(shí)間，確保待遇持續(xù)享受，異地就醫(yī)時(shí)可按規(guī)定直接結(jié)算或手工報(bào)銷。