46種病種統(tǒng)一執(zhí)行全省準(zhǔn)入（退出）和待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，門診特殊疾病無單獨(dú)限額，門診慢性病按病種設(shè)限額，辦理時(shí)限不超過20個(gè)工作日，部分病種即申即辦。
2025年山西呂梁特殊病種申請需滿足的條件包括：參保身份、符合全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍及相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提供真實(shí)完整的診斷證明、病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，通過指定渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。待遇享受方面，門診特殊疾病參照住院管理，無單獨(dú)年度支付限額；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，多病種待遇有相應(yīng)疊加規(guī)則。申請渠道包括線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和線上“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚓W(wǎng)上服務(wù)大廳，辦理高效便捷。
一、參保身份與病種范圍
參保要求
- 申請者須為呂梁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同步執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍。
病種分類
- 門診特殊疾病（共12種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙等）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性病（共34種）：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。
二、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與申請材料
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 全省統(tǒng)一執(zhí)行46種門診慢特病的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）診斷明確、易于鑒定，實(shí)行“即申即辦”，最短3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 互斥病種不可同時(shí)享受待遇（如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療、慢性腎功能不全與尿毒癥透析等）。
申請材料
- 基本材料：本人醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?/strong>、身份證原件及復(fù)印件。
- 病情證明材料：
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、門診病歷或住院病歷（部分病種門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能證明病情的，可不再提供住院病歷）。
- 與申請病種相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）。
- 申請表：填寫《門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（線下或線上下載）。
- 其他：如委托他人辦理，需提供委托書及代理人身份證件。
三、申請流程與辦理時(shí)限
申請渠道
- 線下申請：參保人員可前往呂梁市指定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理、初審并報(bào)送醫(yī)保部門。
- 線上申請：關(guān)注“山西醫(yī)保”微信公眾號或登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)－網(wǎng)上服務(wù)大廳”，在線提交申請材料，實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度和結(jié)果。
辦理時(shí)限
- 一般病種自受理到辦結(jié)不超過20個(gè)工作日。
- 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種實(shí)行“隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)”，最短3個(gè)工作日內(nèi)完成。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
- 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 門診特殊疾病：參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病：按病種設(shè)置年度支付限額，具體限額標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門制定指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各市逐步過渡統(tǒng)一。
多病種待遇疊加
- 多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額基礎(chǔ)上，其他病種按其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
- 同時(shí)含門診特殊疾病和門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按最高支付限額執(zhí)行，門診慢性病按該病種最高支付限額執(zhí)行。
基金支付范圍
- 包括與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)保目錄的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等費(fèi)用。
- 納入“雙通道”管理的藥品按“雙通道”支付政策執(zhí)行。
- 與病種診療規(guī)范不符的費(fèi)用不予支付。
五、監(jiān)督管理與退出機(jī)制
資格認(rèn)定與監(jiān)管
- 醫(yī)保部門對申請材料進(jìn)行審核，必要時(shí)組織專家鑒定。對弄虛作假的專家或參保人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，合理用藥，保存病歷、處方、購藥記錄等，確?？勺匪?、可監(jiān)管。
退出條件
- 參保人員病情變化不再符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、死亡或喪失參保資格的，應(yīng)退出門診慢特病待遇。
- 移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合標(biāo)準(zhǔn)的，可重新申請。
2025年山西呂梁特殊病種申請政策以全省統(tǒng)一制度為核心，病種覆蓋全面、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)明確、申請流程便捷、待遇保障有力，切實(shí)減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)更加高效公平。