53種
2025年，在云南西雙版納，符合規(guī)定的門診慢特病病種共有53種，此標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)云南省統(tǒng)一政策執(zhí)行 。這些病種分為門診特殊病和門診慢性病兩大類，旨在為患有長期、嚴(yán)重且需要持續(xù)門診治療疾病的參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。西雙版納州作為云南省的統(tǒng)籌地區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)，確保參保患者權(quán)益 。申請門診慢特病資格需滿足特定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過規(guī)定的認(rèn)定程序。
一、門診特殊病與門診慢性病的分類及特點(diǎn)
門診特殊病通常指病情嚴(yán)重、病程長、治療費(fèi)用高、需要長期門診治療的疾病，其保障水平通常高于門診慢性病。門診慢性病則主要指常見、多發(fā)的慢性疾病，需要長期服藥或定期檢查。
門診特殊病（共30種） 這類疾病往往涉及重大器官或系統(tǒng)功能衰竭、惡性腫瘤、罕見病等。根據(jù)云南省政策，門診特殊病病種已統(tǒng)一為30種 。近年來，云南省持續(xù)將部分罕見病和高值藥品治療的疾病納入門診特殊病管理，例如，2024年新增了脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎6種病種 。此前還新增了克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化等 。
門診慢性病（共23種） 門診慢性病覆蓋了高血壓、糖尿病等常見慢性病 。這類疾病的管理側(cè)重于長期用藥和病情監(jiān)控，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。具體的23種門診慢性病病種由省級統(tǒng)一規(guī)定，西雙版納州參保人員均可申請。
病種目錄對比與演變 云南省通過整合原城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的病種，實(shí)現(xiàn)了全省門診慢特病病種的統(tǒng)一 。這使得西雙版納州的參保人員無論職工還是居民，都能享受一致的病種保障范圍。
對比項(xiàng)
2020年以前
2020年7月1日以后 (統(tǒng)一后)
近年新增/調(diào)整
政策基礎(chǔ)
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民各有病種目錄
全省統(tǒng)一為《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、門診慢性病病種》
持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增罕見病等
病種總數(shù)
分別計(jì)算，總數(shù)少于53種
53種 (特殊病30種 + 慢性病23種)
在53種基礎(chǔ)上，對特殊病進(jìn)行增補(bǔ)
管理范圍
各統(tǒng)籌區(qū)可能有差異
全省各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行，不得自行減少
省級統(tǒng)一新增，各地同步落實(shí)
代表性新增病種
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脊髓性肌萎縮癥、克羅恩病、多發(fā)性硬化等
二、西雙版納州參保人員申請與待遇
西雙版納州的參保人員申請門診慢特病，需向指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)專家認(rèn)定符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，即可備案享受待遇 。不同病種的報(bào)銷起付線、支付比例和年度支付限額有所不同。例如，對于職工醫(yī)保參保人員，門診慢性病的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例為80% 。待遇享受范圍不僅限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件的費(fèi)用也可在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
三、 跨省直接結(jié)算與政策動(dòng)態(tài)
為方便異地就醫(yī)，云南省已開通部分門診慢特病的跨省直接結(jié)算服務(wù) 。參保人員在辦理異地就醫(yī)備案后，符合條件的門診慢特病費(fèi)用可以在省外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，減輕了墊付壓力。云南省的門診慢特病政策是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，會(huì)根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)學(xué)發(fā)展和基金承受能力，適時(shí)新增或調(diào)整病種 。2025年，西雙版納州將繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一的53種門診慢特病政策，并落實(shí)相關(guān)的待遇保障。
2025年在云南西雙版納，參保人員可為全省統(tǒng)一規(guī)定的53種門診慢特病（30種特殊病和23種慢性病）申請待遇，該政策由省級層面統(tǒng)一制定并動(dòng)態(tài)更新，西雙版納州嚴(yán)格遵照執(zhí)行，確保了醫(yī)保待遇的公平性和可及性。
