49種病種，二級(jí)及以上醫(yī)院診斷，線上線下雙渠道辦理
2025年山西長(zhǎng)治辦理特殊門診（門診慢特病） 需滿足參保狀態(tài)正常、確診病種在目錄范圍內(nèi)、病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并通過指定流程提交材料認(rèn)定。
一、認(rèn)定條件
參保要求
已參加長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且繳費(fèi)正常、處于待遇享受期。
病種范圍
- 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等。
- 門診慢性?。?8種）：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全等；其中風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后僅存量患者可繼續(xù)享受待遇，不再新納入。
- 互斥病種：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘等不可同時(shí)享受待遇。
病情標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合山西省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如：
- 糖尿病需合并心/腎/眼神經(jīng)并發(fā)癥；
- 高血壓3級(jí)需提供血壓測(cè)量記錄及靶器官損害證據(jù)；
- 冠心病患者需提供冠脈造影或支架手術(shù)記錄（限存量患者）。
- 需符合山西省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如：
二、辦理材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件 |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開具的診斷證明書（需明確病種名稱、加蓋醫(yī)院專用章） |
| 病歷資料 | 近半年完整住院病歷（出院小結(jié)）或門診病歷，包含病情描述、治療記錄 |
| 檢查報(bào)告 | 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如血糖、血壓、CT/MRI報(bào)告等，需醫(yī)院蓋章） |
| 其他 | 異地就醫(yī)需額外提供異地備案手續(xù)；委托辦理需提供代辦人身份證及委托書 |
三、辦理流程
申報(bào)渠道
- 線上辦理（推薦）：
- 關(guān)注“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，進(jìn)入“服務(wù)大廳-我的醫(yī)保-慢性病申報(bào)”；
- 填寫個(gè)人信息、選擇病種及定點(diǎn)醫(yī)院，上傳病歷資料照片（單張＜5MB）；
- 提交后等待專家評(píng)審，通過“慢性病申報(bào)記錄”查詢進(jìn)度。
- 線下辦理：
- 每月1-10日到戶籍地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)以上醫(yī)院專門窗口提交材料；
- 經(jīng)專家評(píng)審、公示后生效（鑒定不收費(fèi)）。
- 線上辦理（推薦）：
審核與生效
- 材料由二級(jí)及以上醫(yī)院專門窗口初審，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不低于5%比例抽查；
- 評(píng)審?fù)ㄟ^后，待遇自當(dāng)月起生效，可在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受報(bào)銷。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用基金支付70%，乙類項(xiàng)目需先行自付（按住院政策執(zhí)行）。
- 支付限額：
- 門診特殊疾?。簾o單獨(dú)限額，納入醫(yī)保年度最高支付限額（與住院共用）；
- 門診慢性病：按病種設(shè)年度限額（如月限額×12），多病種可疊加（最高限額病種+其他病種50%限額）。
- 就醫(yī)管理：
- 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1-3家），接診醫(yī)師可開具4-12周長(zhǎng)期處方；
- 異地就醫(yī)需通過異地結(jié)算平臺(tái)，合規(guī)費(fèi)用按同等比例報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 資格復(fù)查：每年按不低于5%比例抽查，連續(xù)2年未復(fù)檢或不符合標(biāo)準(zhǔn)者自動(dòng)取消待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算：門診慢特病費(fèi)用與住院待遇不重復(fù)享受，出院后恢復(fù)報(bào)銷；中藥飲片、胰島素泵耗材已納入報(bào)銷范圍。
符合條件的參?；颊呖赏ㄟ^線上或線下渠道申請(qǐng)，成功辦理后可顯著降低長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。建議提前確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)，并確保病歷資料完整、檢查結(jié)果達(dá)標(biāo)，以便順利通過評(píng)審。