1-3個(gè)月內(nèi)的完整病歷資料、社保卡原件及復(fù)印件、1寸近期免冠照片2張、身份證原件及復(fù)印件、門(mén)診特病申請(qǐng)表
申請(qǐng)2025年四川廣安門(mén)診特病需準(zhǔn)備身份證明材料、醫(yī)療證明材料、申請(qǐng)表格及其他輔助材料四大類核心文件，具體包括患者本人的社保卡、身份證、近期照片，以及由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告、病歷記錄等醫(yī)療文書(shū)，同時(shí)需填寫(xiě)門(mén)診特病申請(qǐng)表并按要求提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（一）身份證明材料
- 社?？?/strong>：需提供原件及正反面復(fù)印件1份，復(fù)印件需清晰顯示個(gè)人照片、姓名、社會(huì)保障號(hào)及銀行賬戶信息（用于費(fèi)用結(jié)算）。
- 身份證：提供原件及正反面復(fù)印件1份，復(fù)印件需與社?？ㄐ畔?/strong>一致，若委托他人辦理，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 近期照片：1寸免冠彩色照片2張，底色不限，需為近3個(gè)月內(nèi)拍攝，照片背面需注明姓名及身份證號(hào)。
（二）醫(yī)療證明材料
- 診斷證明書(shū)：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，需明確標(biāo)注疾病名稱、診斷依據(jù)及治療方案，并加蓋醫(yī)院公章和醫(yī)生執(zhí)業(yè)章。
- 病歷資料：包括住院病歷（如曾住院治療）或門(mén)診病歷，需包含近3個(gè)月內(nèi)的完整就診記錄，重點(diǎn)突出病情發(fā)展、治療過(guò)程及用藥情況。
- 檢查報(bào)告：提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告單，如血常規(guī)、CT/MRI、病理報(bào)告等，報(bào)告需有醫(yī)院蓋章且在有效期內(nèi)（通常為6個(gè)月內(nèi)）。
表：門(mén)診特病常見(jiàn)病種所需核心醫(yī)療材料對(duì)比
| 病種類別 | 必備診斷證明 | 關(guān)鍵檢查報(bào)告 | 特殊要求材料 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告 | CT/MRI、腫瘤標(biāo)志物 | 放化療記錄 |
| 糖尿病 | 空腹血糖檢測(cè)報(bào)告 | 糖化血紅蛋白、眼底檢查 | 并發(fā)癥診斷證明 |
| 高血壓 | 血壓監(jiān)測(cè)記錄 | 心電圖、腎功能檢查 | 靶器官損害報(bào)告 |
| 慢性腎病 | 腎功能化驗(yàn)單 | 尿常規(guī)、腎臟B超 | 透析治療記錄 |
（三）申請(qǐng)表格與流程材料
- 門(mén)診特病申請(qǐng)表：可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或通過(guò)官方網(wǎng)站下載，需用黑色簽字筆填寫(xiě)，確保個(gè)人信息、疾病信息及申請(qǐng)病種準(zhǔn)確無(wú)誤，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。
- 代辦委托書(shū)：若由他人代辦，需提供申請(qǐng)人簽字的委托書(shū)，注明代辦人信息及代辦事項(xiàng)，同時(shí)附代辦人身份證復(fù)印件。
- 銀行賬戶信息：部分病種需提供本人銀行卡復(fù)印件（需為本地開(kāi)戶的一類賬戶），用于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算。
（四）其他輔助材料
- 既往治療記錄：如手術(shù)記錄、長(zhǎng)期用藥清單等，可輔助證明疾病嚴(yán)重程度及治療必要性。
- 居住證明：非廣安戶籍患者需提供居住證或社區(qū)證明，以確認(rèn)本地就醫(yī)資格。
- 特殊人群證明：低保對(duì)象、殘疾人等需提供相關(guān)證件復(fù)印件，可能享受額外政策傾斜。
申請(qǐng)門(mén)診特病是慢性病患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑，提前備齊身份證明、醫(yī)療文書(shū)及申請(qǐng)表格等材料，可顯著提高審批效率。建議患者提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)，確認(rèn)病種范圍及材料細(xì)節(jié)，確保一次提交成功，早日享受醫(yī)保特病待遇。