需滿足確診特定慢性病、參保滿1年以上、提交二級及以上醫(yī)院證明材料
2025年云南保山參保人員申請門診慢特病需符合以下條件：所患疾病屬于政策規(guī)定的慢性病種范圍，持有二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，且連續(xù)參保繳費(fèi)滿12個月。申請需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，病種診斷需符合《云南省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，并提交完整病歷資料。
一、申請條件核心要素
病種范圍
申請疾病須屬于云南省統(tǒng)一發(fā)布的《門診慢特病病種目錄》，涵蓋糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等38類病種。不同病種對應(yīng)不同年度支付限額，例如惡性腫瘤年度限額為3萬元，慢性腎功能衰竭為5萬元。診斷機(jī)構(gòu)要求
診斷證明必須由保山市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需包含患者姓名、身份證號、明確診斷結(jié)論、治療方案及病史記錄。門診病歷、檢查報告單等輔助材料需加蓋醫(yī)院公章。參保狀態(tài)
申請人需為保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，且申請時連續(xù)繳費(fèi)滿12個月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。中斷繳費(fèi)超過3個月的需補(bǔ)繳后方可申請。
二、病種與審核標(biāo)準(zhǔn)對比
下表列示部分常見病種的審核要點(diǎn)及材料要求：
| 病種名稱 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 材料要求 | 審核周期 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% | 近3個月血糖檢測報告、用藥記錄 | 15個工作日 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎小球濾過率≤60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月 | 腎功能檢查報告、腎臟B超、透析記錄（如適用） | 20個工作日 |
| 惡性腫瘤 | 病理學(xué)確診或影像學(xué)明確分期 | 病理報告、CT/MRI影像、化療/放療方案 | 10個工作日 |
三、申請流程與注意事項
材料提交
申請人需填寫《云南省門診慢特病認(rèn)定申請表》，附診斷證明、病歷、檢查報告等材料，通過“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺”線上提交或至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理。審核與待遇生效
審核通過后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)病種的門診報銷待遇。未通過者可補(bǔ)充材料后重新申請，每年不限申請次數(shù)。待遇管理
門診慢特病待遇有效期為2年，期滿需重新申請。期間病情顯著變化的，可申請調(diào)整病種或終止待遇。
待遇有效期與動態(tài)管理
通過審核的參保人自核準(zhǔn)之日起享受門診慢特病待遇，年度內(nèi)未使用的額度自動結(jié)轉(zhuǎn)至次年。醫(yī)保部門將定期抽查病種合規(guī)性，若發(fā)現(xiàn)偽造診斷證明等違規(guī)行為，將取消待遇并追回已報銷費(fèi)用。建議申請人通過正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取材料，確保信息真實有效。
