2025年遼寧丹東門診特殊病種辦理條件主要包括：參保身份、疾病診斷符合規(guī)定病種、提供完整醫(yī)療證明材料、通過定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定。

在遼寧丹東，門診特殊病種（也稱門診慢特病）是基本醫(yī)療保險對部分費用高、療程長的慢性疾病和特殊疾病在門診就醫(yī)時給予特殊保障的政策。2025年，丹東市將繼續(xù)執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一的門診慢特病政策，同時結(jié)合本地實際進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。參保人員需滿足一定條件并按規(guī)定流程申請，經(jīng)認(rèn)定合格后方可享受相應(yīng)待遇。

一、參保資格與病種范圍

1. 參保身份要求

門診特殊病種待遇面向丹東市參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。參保狀態(tài)必須正常，即按時足額繳納醫(yī)療保險費，無欠費情況。異地參保人員在丹東市長期居住的，可憑異地就醫(yī)備案享受丹東市門診慢特病待遇。

2. 病種范圍與分類

2025年遼寧丹東執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一的40種門診慢特病目錄，根據(jù)辦理時限分為三類：

職工醫(yī)保覆蓋36種病種，居民醫(yī)保覆蓋41種病種（比職工多5種未成年人專屬病種）。惡性腫瘤細(xì)分為4種待遇：放化療、內(nèi)分泌治療、輔助治療和鎮(zhèn)痛治療，患者根據(jù)治療需求選擇相應(yīng)病種申請。

二、申請條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 基本申請條件

申請門診特殊病種需同時滿足以下條件：

• 疾病診斷符合遼寧省門診慢特病病種目錄中的病種范圍；
• 提供完整真實的醫(yī)療證明材料；
• 病情程度達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求。

2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點

遼寧省對門診慢特病制定了統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，2025年將繼續(xù)執(zhí)行并優(yōu)化以下病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

縣域內(nèi)（不包括市轄區(qū)）沒有醫(yī)保定點三級醫(yī)院開展認(rèn)定的病種，可適當(dāng)放寬到縣級醫(yī)院（如縣中心醫(yī)院和縣中醫(yī)院），所需提供的病例材料相應(yīng)放寬到二級醫(yī)院。

3. 申請材料要求

申請門診特殊病種需準(zhǔn)備以下材料：

• 身份證原件及復(fù)印件；
• 社會保障卡原件及復(fù)印件；
• 與申請病種相關(guān)的近兩年住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章）；
• 部分病種可為門診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專用章）；
• 近期相關(guān)檢查、化驗報告等輔助材料。

因患重病或長期臥床不能參加集中體檢的，需到定點醫(yī)藥機構(gòu)提交二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)證明（近兩年內(nèi)的住院病歷），視情況由認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)指派醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核實查驗。

三、辦理流程與時間節(jié)點

1. 辦理方式

2025年遼寧丹東門診特殊病種辦理提供線上線下多種渠道：

2. 辦理流程

門診特殊病種辦理遵循以下流程：

1. 材料準(zhǔn)備：收集完整申請材料；
2. 提交申請：通過線上或線下方式向認(rèn)定醫(yī)院提交申請；
3. 資格認(rèn)定：認(rèn)定醫(yī)院組織專家進(jìn)行資格認(rèn)定；
4. 審核確認(rèn)：認(rèn)定合格后，認(rèn)定醫(yī)院將材料報送醫(yī)保中心審核；
5. 待遇享受：審核確認(rèn)后，參保人可到治療醫(yī)院享受門診慢特病待遇。

3. 時間節(jié)點

2025年遼寧丹東門診特殊病種辦理按病種分類設(shè)置不同時間節(jié)點：

• 即時辦理類病種：工作日均可辦理，認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)及時向醫(yī)保中心報送材料，醫(yī)保中心應(yīng)在兩個工作日內(nèi)審核確認(rèn)，確認(rèn)后即可享受待遇。

• 按月辦理類病種：每月1～10日（法定節(jié)假日除外）申報，醫(yī)保中心于月末前審核確認(rèn)，審核通過后次月1日起享受待遇。

• 按季度辦理類病種：

  • 糖尿病合并癥、高血壓病合并癥、冠心?。惻f性心肌梗塞）為每季度第二個月1～10日申報；
  • 其余病種為每個季度第三個月1～10日申報。
  • 醫(yī)保中心于季度末審核確認(rèn)，審核通過后次季度首月1日起享受待遇。

線上申報可隨時進(jìn)行，申報成功后按提示信息在規(guī)定時間內(nèi)遞交申報要件。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則

1. 支付限額與報銷比例

2025年遼寧丹東門診特殊病種待遇按病種設(shè)置不同支付限額和報銷比例：

透析患者的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷比例為90%，居民醫(yī)保報銷比例為80%，與其他病種相比較，透析的比例要高一些。基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例高于二級和三級醫(yī)院。

2. 待遇使用規(guī)則

門診特殊病種待遇使用需遵守以下規(guī)則：

• 限額管理：月度或季度限額的病種要按月或按季度使用，實行月清零或季度清零待遇。如糖尿病、高血壓等季度限額職工800元（居民600元），需在季度內(nèi)使用，季度結(jié)束當(dāng)季待遇即失效，下季度首月1號起享受新季度的額度。

• 資格維持：對門診慢特病患者待遇享受期為長期或者5年的，且認(rèn)定后連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的，將停止享受待遇資格。

• 治療醫(yī)院變更：原則上每個門診慢特病病種一個自然年度只可變更一次治療醫(yī)院，可通過線上或線下方式進(jìn)行辦理。

3. 異地就醫(yī)與直接結(jié)算

2025年遼寧丹東繼續(xù)推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)便利化：

• 省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)：省內(nèi)異地就醫(yī)的參保人員，可選擇在長期居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定流程進(jìn)行慢特病認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果參保地承認(rèn)，不需要參保人返回參保地認(rèn)定。

• 省內(nèi)異地直接結(jié)算：丹東市已全面開通40種病種的省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員在省內(nèi)其他城市就醫(yī)時，可持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，減輕個人墊付和往返報銷費用的負(fù)擔(dān)。

2025年遼寧丹東門診特殊病種政策將繼續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，提高保障水平，讓參保人員享受更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。符合條件的參保人員應(yīng)及時了解政策變化，按規(guī)定申請認(rèn)定，合理使用門診慢特病待遇，做好自身健康管理。