2025年1月1日
2025年江蘇泰州門(mén)特病政策自2025年1月1日起正式實(shí)行，全市職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同步享受新待遇標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、病種范圍等均按最新規(guī)定執(zhí)行，政策有效期至2025年12月31日。
一、政策背景與目標(biāo)
政策背景
- 門(mén)特病（門(mén)診特殊?。┦?strong>基本醫(yī)保的重要組成部分，旨在減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
- 根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局與江蘇省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，泰州市結(jié)合本地實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)特病保障政策，確保與全省政策框架一致。
- 2025年政策延續(xù)并優(yōu)化了2024年核心框架，進(jìn)一步提升保障水平，簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程。
政策目標(biāo)
- 減輕患者負(fù)擔(dān)：通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、優(yōu)化起付線，降低長(zhǎng)期門(mén)診治療患者的自付費(fèi)用。
- 統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)現(xiàn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門(mén)特病待遇上的合理銜接。
- 提升服務(wù)可及性：推進(jìn)線上辦理、跨省結(jié)算，方便患者就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)。
二、核心政策內(nèi)容
實(shí)行時(shí)間與適用對(duì)象
- 實(shí)行時(shí)間：2025年1月1日至2025年12月31日。
- 適用對(duì)象：泰州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病等全省統(tǒng)一病種，以及泰州市補(bǔ)充病種。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)計(jì)算，不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)，多種門(mén)特病只計(jì)算一次起付線，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 職工醫(yī)保：基本醫(yī)保90%，大病統(tǒng)籌95%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%，輔助用藥參照門(mén)診慢性病標(biāo)準(zhǔn)。
- 最高支付限額：與住院費(fèi)用共用年度最高支付限額。
職工與城鄉(xiāng)居民門(mén)特病待遇對(duì)比表
項(xiàng)目職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)
年度累計(jì)，不高于單次住院起付線
同左
報(bào)銷(xiāo)比例（基本醫(yī)保）
90%
70%
大病統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例
95%
-
輔助用藥報(bào)銷(xiāo)
參照門(mén)慢標(biāo)準(zhǔn)
參照門(mén)慢標(biāo)準(zhǔn)
多病種起付線
只計(jì)算一次
只計(jì)算一次
嚴(yán)重精神障礙起付線
不設(shè)
不設(shè)
經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化
- 線上辦理：推進(jìn)“雙通道”藥品與門(mén)特病待遇線上申請(qǐng)、備案。
- 跨省結(jié)算：已備案參保人員可在省外門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 定點(diǎn)選擇：可選3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1家定點(diǎn)零售藥店。
三、政策調(diào)整亮點(diǎn)
保障范圍擴(kuò)大
- 病種增加：全省統(tǒng)一“N+X”模式，泰州市補(bǔ)充部分本地高發(fā)病種。
- 兒童保障：優(yōu)化兒童門(mén)特病保障，增加部分兒童特殊病種。
待遇水平提升
- 報(bào)銷(xiāo)比例提高：職工醫(yī)保門(mén)特病基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%，城鄉(xiāng)居民達(dá)70%。
- 起付線優(yōu)化：多病種患者年度只計(jì)算一次起付線，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。
服務(wù)便捷化
- 承諾制備案：允許容缺受理，15日內(nèi)補(bǔ)齊材料，提升備案效率。
- “雙通道”管理：部分門(mén)特病用藥可在定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷(xiāo)，方便患者購(gòu)藥。
四、政策執(zhí)行與監(jiān)督
執(zhí)行主體
- 泰州市醫(yī)療保障局牽頭，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)落實(shí)政策。
- 各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體待遇審核與結(jié)算。
監(jiān)督機(jī)制
- 基金監(jiān)管：加強(qiáng)門(mén)特病費(fèi)用審核，防范欺詐騙保。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)上級(jí)政策與本地實(shí)際，適時(shí)調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)。
宣傳與培訓(xùn)
- 政策解讀：通過(guò)官網(wǎng)、媒體、社區(qū)等多渠道宣傳新政策。
- 經(jīng)辦培訓(xùn)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)保服務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。
2025年江蘇泰州門(mén)特病政策的實(shí)施，標(biāo)志著醫(yī)療保障體系在門(mén)診特殊病領(lǐng)域邁出更加堅(jiān)實(shí)的一步，通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、擴(kuò)大保障范圍，切實(shí)減輕了長(zhǎng)期門(mén)診患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的公平性與可及性，為全市參保人員帶來(lái)了更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障體驗(yàn)。