基礎(chǔ)材料+醫(yī)療證明+特殊病種材料+異地備案
2025年河南洛陽申請?zhí)厥忾T診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份證明、醫(yī)療診斷材料及病種相關(guān)資料，異地患者需額外備案文件，特殊藥品申請需單獨(dú)材料。
一、基礎(chǔ)材料
- 1.身份證明參保人身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）醫(yī)保卡/社?？ㄔ皬?fù)印件
- 2.申請表《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（需二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并蓋章）
- 3.照片1寸近期免冠彩色照片2-3張
二、醫(yī)療證明材料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 病歷資料 | 近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院全套住院病歷（含檢查、化驗(yàn)報(bào)告） | 所有病種 |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需明確病種分期、治療方案） | 所有病種 |
| 門診記錄 | 近期門診病歷本及治療記錄（連續(xù)3個(gè)月以上） | 無住院病歷的慢性病患者 |
| 檢查報(bào)告 | 與申報(bào)病種相關(guān)的CT、MRI、病理報(bào)告等（如腫瘤需提供病理切片報(bào)告） | 特定病種（如腫瘤、腎?。?/td> |
三、特殊病種附加材料
1. 病理報(bào)告及免疫組化報(bào)告 惡性腫瘤
2. 腎功能檢查報(bào)告、透析記錄 透析治療
3. 精神專科醫(yī)院診斷證明及治療記錄 精神類疾病
四、異地備案材料
- 《異地安置備案表》
- 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇證明
1.長期異地就醫(yī)
2. 急診病歷、異地醫(yī)院等級證明 臨時(shí)外出就醫(yī)
五、特殊藥品申請材料
- 近期住院病歷、藥品處方
- 醫(yī)生簽字的《門診特定藥品申請審批表》
1.特定藥品（如阿達(dá)木單抗）
2025年洛陽特殊門診材料需覆蓋身份證明、醫(yī)療診斷及病種專項(xiàng)資料，異地及特殊藥品申請需額外備案或?qū)徟募?。建議提前咨詢醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)細(xì)則，確保材料完整。