5類核心材料
2025年山西忻州辦理門診特殊病種需準備申請表、身份證明、病歷資料、診斷證明、照片等5類核心材料，具體包括《門診慢特病病種待遇認定申請表》、有效身份證及社會保障卡復印件、二級及以上定點醫(yī)療機構出具的住院病歷或門診病歷、診斷證明書、近期檢查檢驗報告單及一寸免冠照片等，材料需真實完整并加蓋醫(yī)院公章。
一、基礎材料清單
申請表
需填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，可通過忻州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或到指定醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口領取，填寫個人信息、申請病種、病史等內(nèi)容后，由本人或家屬簽名確認。身份證明
- 申請人有效身份證原件及復印件；
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬陀〖?/strong>；
- 如委托代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復印件。
病歷資料
- 住院病歷：若因申請病種住院治療，需提供出院小結（出院記錄）原件或復印件（需醫(yī)院蓋章）；
- 門診病歷：提供能反映慢特病病情、診斷及治療過程的近期門診病歷原件，需包含醫(yī)生書寫記錄及復診信息。
診斷與檢查材料
- 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構相關?？?strong>副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章；
- 檢查檢驗報告單：提供與申請病種相關的近期（通常1年內(nèi)）檢查報告，如高血壓需提供血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超，糖尿病需提供血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）報告等，報告結果需符合當?shù)夭》N準入標準，且需醫(yī)院蓋章確認。
其他材料
- 近期一寸免冠照片1-2張；
- 異地安置或急診就醫(yī)者，需額外提供異地就醫(yī)備案證明或急診證明。
二、不同參保類型材料差異
| 材料類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合） |
|---|---|---|
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認定申請表》 | 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表》 |
| 病歷要求 | 住院病歷或門診病歷（1年內(nèi)） | 門診病歷或出院小結（2個月內(nèi)檢查報告） |
| 定點醫(yī)療機構 | 二級及以上定點醫(yī)療機構 | 可選擇1-2家定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） |
| 額外材料 | 無特殊要求 | 需提供醫(yī)療證及繳費發(fā)票復印件 |
三、材料注意事項
真實性與完整性
所有材料需提供原件或加蓋醫(yī)院公章的復印件，原始發(fā)票不可缺失，檢查報告需明確標注檢查時間、醫(yī)院名稱及醫(yī)生簽名，確保信息與申請病種一致。時效性
病歷及檢查報告需為近期1年內(nèi)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保部分病種要求2個月內(nèi)），超過時效的材料可能導致申請被拒。蓋章要求
- 出院小結、檢查報告單需加蓋醫(yī)院病案室或相關科室公章；
- 診斷證明書需加蓋醫(yī)院診斷證明專用章及醫(yī)生簽章。
四、特殊病種范圍參考
忻州門診特殊病種涵蓋惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓（Ⅱ期以上）、冠心病、腦卒中后遺癥等45種疾病，其中非限額支付病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異）按85%比例報銷，限額支付病種（如糖尿病、高血壓）按80%比例報銷，具體病種可通過忻州市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及準入標準》。
辦理門診特殊病種是減輕長期門診治療費用負擔的重要途徑，申請人需根據(jù)自身參保類型準備對應材料，確保病歷、檢查報告等核心資料符合時效與蓋章要求，材料齊全后可通過醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口提交，審核通過后即可享受門診特殊病種報銷待遇。