符合特定門診特殊病種范疇
在江蘇揚(yáng)州，辦理門特病需要符合特定門診特殊病種的范疇，這是享受該福利的前提條件。這些病種主要為一些慢性疾病和重大疾病，患者可通過(guò)申請(qǐng)門特病認(rèn)定，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊待遇。以下將詳細(xì)介紹辦理門特病所需條件、申請(qǐng)流程、所需材料以及相關(guān)政策待遇。
（一）門特病病種范圍
揚(yáng)州門特病涵蓋了多種嚴(yán)重疾病，具體如下表所示：
| 門特病類型 | 包含病種 |
|---|---|
| 常見重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、血友病、肺結(jié)核 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 嚴(yán)重精神障礙 |
| 免疫系統(tǒng)疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
（二）申請(qǐng)條件
- 疾病符合范疇：申請(qǐng)人所患疾病需在上述門特病病種范圍內(nèi)，如冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后、帕金森、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 具備參保資格：申請(qǐng)人需為揚(yáng)州大市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；驌P(yáng)州大市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。
（三）申請(qǐng)流程
- 領(lǐng)表：患有相應(yīng)門診特殊病種的參保人員，在具有門特認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取門特申請(qǐng)表。
- 認(rèn)定：患者持本表及近兩年的門診病歷或者出院記錄、檢查報(bào)告，到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室，由指定初審醫(yī)師、復(fù)審醫(yī)師按照門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核認(rèn)定。
- 審批：患者持由初審醫(yī)師和復(fù)審醫(yī)師簽字蓋章認(rèn)定通過(guò)的門特申請(qǐng)表，至醫(yī)院醫(yī)保辦審批，審批通過(guò)后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，特一患者選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)保辦將審核通過(guò)后的門特病種信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
（四）所需材料
- 申請(qǐng)表：《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》，市本級(jí)和邗江區(qū)參保人員由市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（江都區(qū)參保人員可由轄區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院）主治及以上醫(yī)生填寫、簽字并蓋章，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章后報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)（申請(qǐng)精神類疾病須由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或江蘇省蘇北人民醫(yī)院辦理）。
- 身份憑證：本人身份證原件和復(fù)印件、本人社會(huì)保障卡原件。
- 病史資料：原始病史資料（須經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷，包括原始病歷、出院記錄、醫(yī)院檢查化驗(yàn)報(bào)告單、病理報(bào)告等）原件及復(fù)印件。
- 其他材料：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其他材料。
（五）相關(guān)政策待遇
- 報(bào)銷范圍：門特人員憑社會(huì)保障卡、特殊病種門診病歷和醫(yī)療保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，其符合門特范圍的藥品和診療所產(chǎn)生的費(fèi)用均可直接刷卡報(bào)銷。每一門診特殊病種均規(guī)定了與申請(qǐng)?jiān)摬》N相關(guān)的檢查、化驗(yàn)、診療項(xiàng)目和藥品，與該病種無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
- 起付線：每個(gè)醫(yī)保年度均需支付一次起付線。
- 報(bào)銷比例：不同類型的門特病報(bào)銷比例有所不同，例如職工醫(yī)保特一類型（須放化療的惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植）在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與住院相同；特二類型（如高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病等）二類門診特殊病種費(fèi)用在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷80%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為2500元。
江蘇揚(yáng)州門特病辦理為患有特定慢性疾病和重大疾病的參保人員提供了重要的醫(yī)療保障。了解辦理?xiàng)l件、流程、所需材料以及相關(guān)政策待遇，有助于參保人員順利申請(qǐng)門特病認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在辦理過(guò)程中，參保人員應(yīng)嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)備材料，確保申請(qǐng)的順利進(jìn)行。
