38類(lèi)慢性疾病及特殊治療項(xiàng)目可申請(qǐng)，參保滿1年且提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明
2025年云南普洱門(mén)診特殊病種申領(lǐng)需滿足參保資格、病種范圍、材料完整性等核心條件，通過(guò)審核后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
（一）參保資格與病種范圍
參保要求
職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
居民醫(yī)保：年度內(nèi)完成繳費(fèi)，且未超過(guò)待遇等待期（通常為3個(gè)月）。
特殊群體：低保對(duì)象、脫貧人口等群體可放寬參保時(shí)間限制。
病種目錄
普洱市覆蓋38類(lèi)病種，包括：病種類(lèi)別 具體病種示例 年度支付限額（元） 慢性疾病 糖尿病、高血壓、冠心病 8,000-15,000 重大疾病 癌癥、器官移植術(shù)后抗排異治療 50,000-120,000 罕見(jiàn)病 血友病、戈謝病 20,000-80,000 診斷機(jī)構(gòu)等級(jí)
須由普洱市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，異地就醫(yī)需提供參保地指定醫(yī)院材料。
（二）申請(qǐng)材料與流程
材料清單
身份證、社保卡原件及復(fù)印件；
近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告；
《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。
審核與生效時(shí)間
審核周期：提交材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審批；
待遇起始：審核通過(guò)次月生效，有效期至當(dāng)年12月31日。
異地參保申領(lǐng)
需提供居住證明或異地安置備案表，材料通過(guò)線上平臺(tái)提交至參保地醫(yī)保部門(mén)。
（三）待遇支付與管理
支付比例
參保類(lèi)型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例（病種內(nèi)費(fèi)用） 職工醫(yī)保 800 85%-95% 居民醫(yī)保 1,200 70%-85% 費(fèi)用結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按病種限額內(nèi)金額報(bào)銷(xiāo)。
復(fù)審與變更
病情惡化或新增病種需重新提交材料，每年可申請(qǐng)1次待遇調(diào)整。
政策通過(guò)精細(xì)化病種分類(lèi)與差異化支付比例，平衡醫(yī)療資源分配與參保人負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化材料真實(shí)性審核以保障基金安全。參保人需關(guān)注年度申報(bào)時(shí)限，避免因材料不全或逾期影響待遇享受。
