需通過二級(jí)以上醫(yī)院診斷并提交《門診慢特病待遇認(rèn)定表》，審核約20個(gè)工作日
2025年青海玉樹門診特殊病種申請(qǐng)條件需同時(shí)滿足參保狀態(tài)、病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)三大核心要求：已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，所患疾病在青海省統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病種目錄內(nèi)，且病情符合相應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告，慢性腎功能衰竭需血清肌酐＞422umol/L等），并需提交完整的醫(yī)療證明材料通過審核備案。
一、參保與病種范圍要求
參保資格
- 必須為正常繳費(fèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，斷繳或暫停參保期間無法申請(qǐng)。
- 異地參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，方可在玉樹申請(qǐng)待遇。
病種目錄分類
青海省門診特殊病種分為兩類，玉樹執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：類別 包含病種 核心特點(diǎn) 一類病種 惡性腫瘤（含放化療）、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、血友病等4種 高費(fèi)用、需長期治療，報(bào)銷比例更高 二類病種 高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等22種 常見病種，年度報(bào)銷限額較低
二、診斷與材料要求
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種：需提供二級(jí)以上醫(yī)院的病理報(bào)告、手術(shù)記錄或特殊檢查結(jié)果（如惡性腫瘤需病理組織學(xué)診斷，透析治療需血清肌酐＞422umol/L）。
- 二類病種：需符合病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓需合并靶器官損害，糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%或合并并發(fā)癥）。
必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？◤?fù)印件，近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)療材料：
- 《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）；
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 住院病歷（出院小結(jié)）或連續(xù)6個(gè)月以上的門診病歷；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)結(jié)果等，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)）。
三、申請(qǐng)流程與待遇生效
辦理流程
- 提交申請(qǐng)：線下通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，或通過“青海省醫(yī)保局官網(wǎng)”線上上傳。
- 審核備案：醫(yī)保部門在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門診特殊病種待遇證》。
- 待遇享受：自備案通過次月起，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接刷卡結(jié)算特殊病種門診費(fèi)用。
關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇：需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），異地就醫(yī)需提前備案。
- 費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則：
- 一類病種不設(shè)起付線，年度限額10萬元，按住院比例報(bào)銷；
- 二類病種年度限額1000-3000元（每增加1種病種限額+300元），報(bào)銷比例70%（乙類藥品需先自付10%）。
符合條件的參?；颊咝柙诖_診后及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)備案，以享受更高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷，減輕長期治療負(fù)擔(dān)。實(shí)際辦理中建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，確保材料齊全、流程合規(guī)。
