隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理
2025年甘肅張掖特殊門診申請(qǐng)實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理政策，參保人員全年均可通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，認(rèn)定通過后當(dāng)月即可享受門診慢特病待遇，報(bào)銷比例和支付限額按病種和參保類型執(zhí)行，復(fù)審期限依病種不同分為長(zhǎng)期、1-10年不等，未按時(shí)復(fù)審將終止待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
張掖市職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，因特殊疾病需長(zhǎng)期門診治療，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)均可申請(qǐng)。病種范圍
納入門診慢特病保障的病種分為Ⅰ類和Ⅱ類，共64種，涵蓋類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病伴有并發(fā)癥、惡性腫瘤、血液透析等，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：
序號(hào) | 類別 | 病種名稱 | 職工支付比例 | 職工支付限額（元） | 城鄉(xiāng)居民支付比例 | 城鄉(xiāng)居民支付限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | Ⅰ類 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 85% | 6000 | 70% | 4000 | 10年 |
2 | Ⅰ類 | 糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內(nèi)） | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 長(zhǎng)期 |
3 | Ⅰ類 | 惡性腫瘤門診治療 | 90% | 10000 | 80% | 10000 | 2年 |
4 | Ⅰ類 | 血液透析 | 90% | 80000 | 80% | 80000 | 長(zhǎng)期 |
5 | Ⅱ類 | 女性盆腔炎 | 85% | 3000 | 70% | 3000 | 2年 |
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療證明材料，如住院病歷復(fù)印件（加蓋病案專用章）或門診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專用章），部分病種需特定檢查結(jié)果支持（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需RF陽(yáng)性或抗CCP抗體陽(yáng)性）。
二、申請(qǐng)流程
申請(qǐng)渠道
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提交。
- 線下：在居住地基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交。
所需材料
- 身份證或社?？◤?fù)印件。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療證明材料。
辦理時(shí)限
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)院收到申請(qǐng)后，20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并錄入系統(tǒng)，參保人員可通過線上或線下查詢結(jié)果。
三、待遇與復(fù)審
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%-80%，10種高額費(fèi)用病種（如血液透析、器官移植抗排異治療）職工和居民分別按90%、80%報(bào)銷。
- 支付限額：按病種設(shè)定，最高80000元，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 多病種申報(bào)：最多可申報(bào)兩個(gè)病種，累計(jì)限額為最高病種限額與500元定額之和。
復(fù)審管理
- 復(fù)審期限：2025年1月起重新計(jì)算，病種不同復(fù)審期限不同（如糖尿病為長(zhǎng)期，惡性腫瘤為2年）。
- 復(fù)審時(shí)間：需在復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，未按時(shí)復(fù)審則待遇終止。
- 復(fù)審流程：與申請(qǐng)流程一致，復(fù)審期間仍按原病種享受待遇。
就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)管理：在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)名制管理，醫(yī)師可開具不超過12周的長(zhǎng)期處方。
- 直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自負(fù)費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地無需備案，跨省異地需備案，未直接結(jié)算可回參保地手工報(bào)銷。
2025年甘肅張掖特殊門診政策全面優(yōu)化，申請(qǐng)時(shí)間靈活，待遇保障充分，病種覆蓋廣泛，復(fù)審管理規(guī)范，就醫(yī)結(jié)算便捷，參保人員可根據(jù)自身病情和需求，及時(shí)申請(qǐng)并合規(guī)享受待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。
