38種疾病納入保障范圍，年度支付限額最高5萬元
門診慢特病待遇是基本醫(yī)療保險參保人因特定慢性病或特殊疾病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)認(rèn)定后可享受的長期醫(yī)療保障政策。2025年四川眉山地區(qū)申領(lǐng)條件以參保狀態(tài)、疾病診斷、病程持續(xù)時間為核心標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋參保職工與居民，待遇支付比例與醫(yī)院等級掛鉤，部分病種實行單列限額管理。
一、申領(lǐng)基本條件
參保狀態(tài)要求
申請人需為眉山市基本醫(yī)療保險參保人，含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且申請時處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請。
2.疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病需符合《四川省門診慢特病病種目錄》規(guī)定的38類病種，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等，需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查等確診材料。
3.病程持續(xù)時間
疾病需持續(xù)6個月以上，且需長期治療。急性病癥或病程不足半年者不符合申領(lǐng)資格。
二、待遇支付規(guī)則
支付比例與限額
不同醫(yī)院等級對應(yīng)差異化報銷比例，年度支付限額按病種分類設(shè)定。例如，尿毒癥患者在三級醫(yī)院報銷比例達(dá)75%，年度限額5萬元；高血壓（極高危）患者限額3萬元。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：醫(yī)院等級 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 三級 70% 75% 60% 二級 75% 80% 65% 一級 80% 85% 70% 單列病種管理
對國家醫(yī)保談判藥品涉及的病種（如罕見病、靶向治療相關(guān)疾病），實行單獨(dú)支付限額，不占用普通病種年度限額。例如，戈謝病患者年度藥品限額20萬元，報銷比例按醫(yī)院等級執(zhí)行。
三、認(rèn)定流程與時效
材料提交
參保人需填寫《門診慢特病待遇申請表》，附病歷、診斷證明、檢查報告等材料，通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺”線上提交或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理。審核與認(rèn)定
醫(yī)保部門組織專家評審，自受理之日起15個工作日內(nèi)完成審核。通過后待遇自認(rèn)定次月生效，有效期2年。期滿需重新申請者，需提供近3個月病情復(fù)查資料。
四、特殊群體優(yōu)待政策
困難群體傾斜
建檔立卡脫貧戶、特困人員等群體，其門診慢特病報銷比例提高5%-10%，且不設(shè)起付線。異地安置人員
異地居住參保人需提供居住證明，其門診費(fèi)用按眉山本地醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)報銷，需先行墊付后回參保地結(jié)算。
門診慢特病申領(lǐng)需嚴(yán)格匹配政策要求，建議通過官方渠道查詢最新病種目錄及材料清單。待遇享受期間需配合定期復(fù)查，若病情顯著改善或變化，醫(yī)保部門可能調(diào)整或終止待遇。此政策通過減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了基本醫(yī)療保險對重大慢性病患者的兜底作用。