15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，參保人員需滿足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月等核心條件
2025年吉林市辦理門診特殊疾病（門特病）待遇需同時(shí)符合參保狀態(tài)、病種診斷、材料提交等要求，參保人可通過醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。具體條件與流程如下：
一、基本申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)）。
病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入吉林省醫(yī)保目錄的門特病病種（如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、尿毒癥等），需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明。
部分病種需符合《吉林省門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（例如：糖尿病需合并視網(wǎng)膜病變或腎功能損害）。
材料完整性要求
提交材料包括身份證、醫(yī)保卡、病歷資料、診斷證明及檢查報(bào)告等，缺一不可。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 原件及復(fù)印件（未成年人需提供戶口本） |
| 醫(yī)保憑證 | 有效醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證 |
| 病歷資料 | 近6個(gè)月內(nèi)門診或住院病歷、檢查報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章） |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上醫(yī)院專科醫(yī)生開具，明確標(biāo)注病種及病情嚴(yán)重程度 |
| 其他補(bǔ)充材料 | 部分病種需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄或長(zhǎng)期用藥證明（如惡性腫瘤需化療方案記錄） |
三、審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程
提交申請(qǐng)后，醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核，復(fù)雜病例可能延長(zhǎng)至30日。
審核結(jié)果通過短信或醫(yī)保平臺(tái)通知，未通過需補(bǔ)充材料后重新提交。
待遇有效期與報(bào)銷比例
通過后待遇自審核通過之日起生效，有效期2年（需每年復(fù)核）。
報(bào)銷比例根據(jù)病種及參保類型差異（例如：職工醫(yī)保惡性腫瘤門診治療報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%）。
年度支付限額
病種類型 職工醫(yī)保年度限額（元） 居民醫(yī)保年度限額（元） 糖尿病并發(fā)癥 15,000 10,000 惡性腫瘤 100,000 80,000 尿毒癥透析 80,000 60,000
四、注意事項(xiàng)
門特病待遇與住院醫(yī)保不沖突，但年度總費(fèi)用合并計(jì)算限額。
2025年起新增“慢性阻塞性肺病”等3個(gè)病種，具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
異地安置參保人需提供居住證明及轉(zhuǎn)入地醫(yī)院材料，審核流程延長(zhǎng)至20個(gè)工作日。
通過規(guī)范申請(qǐng)流程并滿足核心條件，吉林市參保人可高效獲取門特病待遇，減輕長(zhǎng)期疾病治療負(fù)擔(dān)。建議定期關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，確保材料及時(shí)更新。
