共38種，其中門診特殊疾病11種，門診慢性病27種。
2025年湖北荊門門診特殊病種辦理需滿足參保狀態(tài)正常、符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、提供完整申報(bào)材料，部分病種需定期復(fù)審。門診特殊疾病不設(shè)單獨(dú)支付限額，門診慢性病按病種設(shè)年支付限額，多病種可疊加。就醫(yī)簽約管理，復(fù)審截止前6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，未復(fù)審則終止待遇。
一、病種范圍
門診特殊疾病 包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>等11種。
門診慢性病 包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后等27種。
病種類別 | 病種數(shù)量 | 代表病舉例 |
|---|---|---|
門診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、重性精神病 |
門診慢性病 | 27種 | 糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中后遺癥 |
二、申請(qǐng)條件
基本條件
- 參保狀態(tài)正常：參加荊門市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保且繳費(fèi)正常。
- 符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：所患疾病須在病種目錄內(nèi)，并達(dá)到湖北省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 提供真實(shí)完整材料：包括申請(qǐng)表、診斷證明、病歷資料等。
材料要求
- 《荊門市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（如住院記錄、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）。
- 參保人身份證或社保卡復(fù)印件。
- 部分病種需提供近期檢查資料（如復(fù)審需近一年內(nèi)病歷或檢查結(jié)果）。
申請(qǐng)材料 | 是否必須 | 說明 |
|---|---|---|
申請(qǐng)表 | 是 | 填寫完整、簽名 |
診斷證明 | 是 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具 |
病歷資料 | 是 | 與病種相關(guān)，含檢查、住院記錄等 |
身份證/社?？?/p> | 是 | 復(fù)印件 |
近期檢查資料 | 部分必須 | 復(fù)審或部分病種需提供 |
三、辦理流程與待遇
辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳提交申請(qǐng)材料。
- 線下申請(qǐng)：到市、縣（市、區(qū)）政務(wù)服務(wù)大廳，或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）黨群服務(wù)中心醫(yī)保窗口提交材料。
- 受理與鑒定：10個(gè)工作日內(nèi)完成專家鑒定，8種病種可備案管理，其他病種需專家鑒定。
- 結(jié)果告知：線上或線下查詢辦理結(jié)果，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 待遇享受：自確認(rèn)通過之日起享受待遇。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。
- 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)限額，費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 門診慢性病：按病種設(shè)年支付限額，多病種疊加（不超過其他一個(gè)病種限額的50%）。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保，具體比例由市醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定。
- 異地就醫(yī)：執(zhí)行參保地政策，需提前備案。
病種類別 | 支付限額 | 報(bào)銷比例 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 不單獨(dú)設(shè)，按住院最高限額 | 較高，具體見政策 | 部分需2、3、5年 |
門診慢性病 | 按病種設(shè)年限額，多病種可疊加 | 具體見政策 | 部分需2、3、5年 |
復(fù)審管理
- 部分病種需定期復(fù)審：如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等，復(fù)審期限為2年、3年或5年。
- 復(fù)審申請(qǐng)：截止前6個(gè)月內(nèi)提交，復(fù)審期間原待遇不變。
- 未復(fù)審：復(fù)審期限截止后不再享受待遇。
- 復(fù)審材料：與申請(qǐng)材料一致，需提供近一年內(nèi)病歷或檢查資料。
就醫(yī)管理
- 門診特殊疾病：簽約1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1年1簽，部分可選定點(diǎn)藥店。
- 門診慢性病：憑處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店自由購藥。
- 處方管理：一次性購藥量最長不超過12周。
- 費(fèi)用結(jié)算：個(gè)人部分直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金部分由醫(yī)保與機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
2025年湖北荊門門診特殊病種辦理政策覆蓋廣泛、流程規(guī)范，病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，申請(qǐng)材料精簡(jiǎn)，線上線下渠道暢通，復(fù)審管理嚴(yán)格，就醫(yī)結(jié)算便捷，參保人員可根據(jù)自身病情和參保類型合理享受保障，切實(shí)減輕門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
