2025年1月1日起，甘肅隴南門(mén)診慢特病全年可辦理。
自2025年1月1日起，甘肅隴南正式執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病保障政策，參保人員全年皆可向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門(mén)診慢特病申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)后當(dāng)月即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。門(mén)診慢特病待遇享受周期為自然年度，年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，部分病種需定期復(fù)審。具體辦理流程、所需材料及待遇標(biāo)準(zhǔn)均按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行，確保參保人員及時(shí)、便捷享受保障。
一、門(mén)診慢特病辦理基本條件
- 參保身份：凡參加隴南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均符合申請(qǐng)門(mén)診慢特病基本條件。
- 疾病范圍：門(mén)診慢特病病種分為全省統(tǒng)一實(shí)施的63種（I類）及隴南市自選的5種（II類），共計(jì)68種。常見(jiàn)如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、尿毒癥透析等均在保障范圍。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并負(fù)責(zé)認(rèn)定，具體醫(yī)院名單詳見(jiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布目錄。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
最多申報(bào)病種數(shù) | 2種 | 2種 |
年度支付限額 | 按病種限額及規(guī)則累加 | 按病種限額及規(guī)則累加 |
復(fù)審期限 | 按病種不同，1-5年不等 | 按病種不同，1-5年不等 |
待遇享受期 | 認(rèn)定通過(guò)當(dāng)月起 | 認(rèn)定通過(guò)當(dāng)月起 |
二、門(mén)診慢特病申請(qǐng)流程與材料
- 申請(qǐng)時(shí)間：全年可辦理，無(wú)固定窗口期，建議盡早提交材料以便及時(shí)享受待遇。
- 所需材料：
- 本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》；
- 近半年內(nèi)與申報(bào)病種相符的住院病歷或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢資料（須有副主任醫(yī)師及以上簽字）。
- 辦理地點(diǎn)：參保地具有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或相關(guān)科室。
- 認(rèn)定時(shí)限：醫(yī)院自受理材料后，原則上15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后信息錄入甘肅省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
辦理環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
提交申請(qǐng) | 攜帶材料前往認(rèn)定機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)申請(qǐng)表 |
醫(yī)院審核 | 醫(yī)院組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)認(rèn)定，一般15個(gè)工作日內(nèi)完成 |
結(jié)果錄入 | 認(rèn)定通過(guò)后，醫(yī)院將信息錄入醫(yī)保平臺(tái)，當(dāng)月起享受待遇 |
待遇享受 | 持醫(yī)保憑證在市內(nèi)或異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，部分病種需定期復(fù)審 |
三、門(mén)診慢特病待遇與報(bào)銷
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診慢特病待遇按病種設(shè)置不同年度支付限額和報(bào)銷比例，具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局統(tǒng)一制定，職工與居民略有差異。
- 報(bào)銷規(guī)則：
- 年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年；
- 申報(bào)兩種病種的，年度累計(jì)最高支付限額為兩病種中較高限額加500元定額；
- 認(rèn)定通過(guò)后，當(dāng)年剩余月份按月平均折算支付限額。
- 就醫(yī)購(gòu)藥：
- 市內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥：持醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算；
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；
- 跨省異地：已備案且病種在10種跨省結(jié)算范圍內(nèi)，可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；其余可手工報(bào)銷。
病種舉例 | 職工年度限額（元） | 居民年度限額（元） | 復(fù)審期限（年） |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 按實(shí)際政策 | 按實(shí)際政策 | 5 |
糖尿病 | 按實(shí)際政策 | 按實(shí)際政策 | 3 |
高血壓 | 按實(shí)際政策 | 按實(shí)際政策 | 3 |
尿毒癥透析 | 按實(shí)際政策 | 按實(shí)際政策 | 無(wú) |
器官移植抗排異 | 按實(shí)際政策 | 按實(shí)際政策 | 無(wú) |
四、新舊政策銜接與注意事項(xiàng)
- 舊病種過(guò)渡：2024年12月31日前已認(rèn)定且未到期的門(mén)診慢特病，自動(dòng)納入新病種范圍，待遇期從2025年1月起重新計(jì)算，無(wú)需重新申請(qǐng)。
- 到期續(xù)辦：2024年底待遇已到期的，需按新政策重新申報(bào)。
- 病種變更：當(dāng)年未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更；已產(chǎn)生費(fèi)用的原則上不予變更（特殊病種除外）。
- 特別提示：部分地區(qū)或針對(duì)部分病種（如“兩病”）可能每年有集中排查或辦理期（如9-10月），但全年均可正常申請(qǐng)。
2025年甘肅隴南門(mén)診慢特病辦理已全面進(jìn)入新周期，全年開(kāi)放申請(qǐng)、認(rèn)定便捷、待遇即享，參保人員只需備齊材料前往定點(diǎn)醫(yī)院即可辦理，切實(shí)保障門(mén)診慢特病患者及時(shí)、持續(xù)獲得醫(yī)保報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
