2025年福建福州門診特殊病種申請(qǐng)需滿足疾病診斷、參保狀態(tài)、材料完整性三大核心條件，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等27類病種，要求福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等材料。
（一）基本申請(qǐng)條件
參保資格要求
申請(qǐng)人須為福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，且申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保狀態(tài)正常。職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需完成當(dāng)年度繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)病種需符合《福州市門診特殊病種目錄》規(guī)定的27類疾病，包括但不限于：
- 惡性腫瘤（含白血病）
- 糖尿病（伴并發(fā)癥）
- 高血壓（Ⅱ期及以上）
- 慢性腎功能衰竭（需透析治療）
- 器官移植術(shù)后（抗排異治療）
- 精神分裂癥（持續(xù)治療2年以上）
表：門診特病主要病種及診斷依據(jù)
| 病種類別 | 關(guān)鍵診斷依據(jù) | 最低治療時(shí)長(zhǎng) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理學(xué)報(bào)告+影像學(xué)證據(jù) | 無(wú) |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥證明 | 6個(gè)月 |
| 高血壓（Ⅱ期以上） | 血壓持續(xù)≥160/100mmHg+靶器官損害 | 1年 |
| 慢性腎功能衰竭 | eGFR<15ml/min/1.73m2 | 3個(gè)月 |
- 材料規(guī)范要求
需提交完整醫(yī)療文書(shū)，包括：
- 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（加蓋公章）
- 近3個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門診完整記錄
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理切片、CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等）
- 身份證及醫(yī)?？?/strong>復(fù)印件
- 《福州市門診特病申請(qǐng)表》（參保單位或社區(qū)蓋章）
（二）特殊病種附加條件
腫瘤類疾病
需提供病理學(xué)診斷報(bào)告，無(wú)法獲取病理報(bào)告的，需至少兩項(xiàng)影像學(xué)證據(jù)（如CT、MRI、PET-CT）及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告。放療、化療患者需附加治療方案記錄。代謝性疾病
糖尿病申請(qǐng)需滿足以下任一條件：
- 空腹血糖≥7.0mmol/L且糖化血紅蛋白≥7.0%
- 伴有視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥
高血壓需提供24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告或靶器官損害證據(jù)（如左心室肥厚、蛋白尿）。
表：代謝性疾病申請(qǐng)量化標(biāo)準(zhǔn)
| 疾病 | 核心指標(biāo) | 并發(fā)癥要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L | 微血管或大血管病變證據(jù) |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓平均值≥130/80mmHg | 心、腦、腎、眼底任一損害 |
- 精神類疾病
精神分裂癥需由精神?？漆t(yī)院副主任以上醫(yī)師出具診斷，且持續(xù)治療滿2年，提供既往住院記錄或長(zhǎng)期用藥清單。抑郁癥（伴精神病性癥狀）需附加心理評(píng)估量表結(jié)果。
（三）申請(qǐng)流程與時(shí)效
提交途徑
可通過(guò)線上（閩政通APP、福州醫(yī)保公眾號(hào)）或線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦）提交申請(qǐng)。線上申請(qǐng)需上傳材料電子版，線下申請(qǐng)需攜帶原件及復(fù)印件。審核時(shí)限
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長(zhǎng)至30個(gè)工作日。審核通過(guò)后，次月1日起享受門診特病待遇。有效期管理
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等終身有效病種無(wú)需復(fù)審；糖尿病、高血壓等病種需每2年復(fù)審一次，提供近期病情證明。逾期未復(fù)審將暫停待遇。
福州市門診特殊病種政策通過(guò)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范材料要求、優(yōu)化審核流程，切實(shí)減輕慢性病、重大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員需及時(shí)關(guān)注政策更新并確保材料真實(shí)完整，以保障醫(yī)保待遇連續(xù)享受。